Prótesis de bifurcación endovascular en AAA infrarrenal con aneurisma simultáneo de la A. ilíaca común derecha (EVAR con rama lateral ilíaca)

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  1. Principio del procedimiento endovascular

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    Principio del procedimiento endovascular
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    Tras la punción de ambas arterias inguinales, se introducen inicialmente dos alambres guía desde la derecha a través de una vaina. Desde la izquierda, se introduce una cesta de Dormia a través de una vaina larga. Con esta, se captura uno de los alambres rígidos y se extrae de derecha a izquierda en la ingle a través de la vaina, de modo que el alambre pueda tensarse desde ambas ingles para poder posicionar las prótesis endoluminales en los siguientes pasos. Ahora se introduce la parte ilíaca de la prótesis con brazo lateral para la arteria ilíaca interna desde la derecha con un sistema portador, se despliega parcialmente y se posiciona. A continuación, se realiza la sondaje con un sistema portador desde la izquierda para avanzar la extensión en el brazo lateral hasta la arteria ilíaca interna y desplegarla. A continuación, se libera completamente la parte ilíaca de la prótesis. En un paso adicional, tras el sondaje de la aorta con un alambre rígido desde la femoral izquierda, se introduce un sistema portador con el cuerpo principal de la prótesis en Y y se despliega. Finalmente, el cuerpo principal y el módulo ilíaco de la prótesis situado a la izquierda se conectan con otra pieza de prótesis tubular adicional.

    En nuestro ejemplo de caso, se modificaron varios pasos porque era necesario dilatar estenosis de la arteria ilíaca común e interna derecha. También se introdujo una extensión ilíaca adicional a la izquierda por razones tácticas quirúrgicas.

    (Derechos de autor (c) 2015 de W.L. Gore and Associates GmbH. Uso con consentimiento.)

  2. Acceso inguinal bilateral

    Acceso inguinal bilateral
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    Incisión longitudinal en la región de ambas ingles aproximadamente 1 cm lateral a los vasos inguinales palpables, visualización y lazo de la arteria femoral común. Punción de las arterias femorales bilateralmente según Seldinger e introducción de vainas adecuadas (p. ej., 6F). Administración de 5.000 UI de heparina en cada lado. Introducción de un catéter pigtail para angiografía desde la derecha. A la derecha, la arteria ilíaca externa estenosada se predilata con un balón de 8 mm.

    Consejos:

    1. El acceso lateral a la arteria femoral preserva los colectores linfáticos y permite posteriormente un cierre en cortina con el objetivo de una cicatrización segura de la herida.

    2. Prestar atención a la arteria circunfleja femoral medial, que a veces se encuentra oculta dorsalmente. Las hemorragias de retroceso de esta arteria pueden ser muy intensas.

    3. Todas las manipulaciones posteriores con alambres guía y piezas de prótesis deben realizarse siempre bajo control de fluoroscopia, para evitar perforaciones y colocaciones erróneas.

  3. Sondaje cruzado de la arteria ilíaca común derecha, dilatación del origen de la ilíaca interna derecha

    Sondaje cruzado de la arteria ilíaca común derecha, dilatación del origen de la ilíaca interna derecha
    Ajustes de sonido

    Introducción de un alambre guía (p. ej. 0,035´´ Terumo®) transfemoral desde la izquierda bajo control de fluoroscopia. Sondaje de la arteria ilíaca común derecha con un catéter diagnóstico o guía (SIMS 1, Hockey Stick u otros) en técnica crossover, luego sondaje de la arteria ilíaca interna derecha. El origen de la ilíaca interna derecha está en este caso altamente estenosado y se predilata con un balón de 6 mm. Esto se realiza en técnica de balón kissing (arteria ilíaca interna y externa/común).

  4. Introducción y preposicionamiento del componente de rama ilíaca

    Introducción y preposicionamiento del componente de rama ilíaca
    Ajustes de sonido

    En primer lugar, se captura con un catéter de cesta (Snare) desde la izquierda un alambre guía introducido por la derecha y se dirige hacia la izquierda, de modo que se puedan tensar los extremos del alambre en ambos lados, para poder posicionar bien incluso una prótesis endoluminal voluminosa. Este alambre se introdujo junto al primer alambre guía derecho. El componente de rama ilíaca se prepara y se enjuaga con solución salina de heparina. Desde la derecha, el componente ilíaco se puede empujar hacia arriba y colocar.

    Consejo:

    La colocación del componente de rama debe realizarse de tal manera que no obstruya el lumen de la arteria ilíaca común izquierda. Además, el componente de rama debería situarse unos pocos milímetros antes del origen de la arteria ilíaca interna derecha, para garantizar un sondaje.

  5. Despliegue parcial del componente de rama ilíaca

    Despliegue parcial del componente de rama ilíaca
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    La parte ilíaca de la prótesis se libera lentamente de forma parcial y se coloca en posición con cuidado, en parte tirando, en parte empujando con un mandril introducido contralateralmente.

    Consejo:

    La pata de la prótesis debe tener unos mm de distancia a la arteria ilíaca interna (v. s.), para que aún se pueda sondar la arteria.

  6. Introducción de un módulo de extensión en la arteria ilíaca interna, despliegue completo del componente de rama ilíaca

    Introducción de un módulo de extensión en la arteria ilíaca interna, despliegue completo del componente de rama ilíaca
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    Desde la izquierda se introduce un módulo de extensión en la interna a través de un catéter guía y una vaina flexible (crossover), que se encuentra en la arteria ilíaca interna. Después de una colocación exacta con una superposición de aproximadamente 1,5 cm de longitud, se libera la pieza de la prótesis. A continuación, se libera completamente la rama lateral ilíaca.

Modelado de la prótesis parcial

Con balones de dilatación de 8 y 6 mm de diámetro se modelan las piezas de la prótesis parcial. A c

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