Complicaciones - Prótesis de bifurcación endovascular en AAA infrarrenal con aneurisma simultáneo de la A. ilíaca común derecha (EVAR con rama lateral ilíaca)

1. Complicaciones de las vías de acceso

• Frecuencia: 9-16 % de todos los pacientes
• Lesiones de los vasos de acceso con o sin trombosis aguda, complicaciones hemorrágicas; más tarde también formación de pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas
• especialmente en vasos estrechos, gráciles o fuertemente serpenteantes, calcificados
• Disección, cierre del vaso de acceso, ruptura vascular → Implantación de stent
• Complicación hemorrágica en el lugar de punción (5-8 %) → mayoritariamente conservadora; evacuación quirúrgica del hematoma con sutura del vaso en < 3 % de los casos requerida

Profilaxis:

• selección cuidadosa del paciente y evaluación preprocedimental
• selección correcta del instrumental de introducción

2. Colocación incorrecta de la endoprótesis

• generalmente colocación incorrecta del extremo proximal del endoinjerto en relación con las arterias renales

colocación demasiado profunda:

• sellado proximal insuficiente → Endofuga Tipo I
• extensión proximal con otro injerto stent o stent metálico desnudo

Profilaxis:

• evaluación preprocedimental cuidadosa
• familiarizarse con las diferentes marcas en el endoinjerto

colocación demasiado alta:

• cobertura accidental de las arterias renales → Sondaje de la arteria renal mediante catéter Simmons-Sidewinder-1 o alternativamente acceso transbraquial + Implantación de stent en arteria renal
• si una terapia intervencionista ya no es posible (frecuente) → Conversión a cirugía abierta 

Torsión de la endoprótesis

• conduce a la formación consecutiva de pliegues en la rama de la prótesis con estenosis de la rama o cierre de la rama → Corrección con la implantación de un stent autoexpandible

Profilaxis:

• si es absolutamente necesario una rotación del sistema de introducción antes de la liberación de la endoprótesis → retirar el sistema de introducción a la vía ilíaca y después de la corrección de la posición avanzar de nuevo

1. Complicaciones isquémicas

Isquemia de extremidades  

• embolias periféricas (< 2 %) → corrección mediante combinación de trombolisis, aspiración por catéter, angioplastia/stent y maniobra de Fogarty

Isquemia pélvica

• por embolización o cobertura de la A. iliaca interna con endoprótesis → incontinencia urinaria o fecal, claudicación glútea, isquemia rectal, disfunción eréctil, necrosis cutáneas o musculares

Profilaxis:

• Uso de endoprótesis con ramas iliacas laterales para mantener la perfusión pélvica

Isquemia visceral

• por cobertura de la A. mesenterica inferior y/o tromboembolias; la cobertura de la A. mesenterica inferior solo conduce a isquemia intestinal si la circulación colateral a través de la A. mesenterica superior y/o A. iliaca interna no es suficiente (en procedimientos endoluminales, a pesar de circuitos colaterales desfavorables, muy raro)
• generalmente afecta al intestino grueso, principalmente colon descendente y sigmoide
• Clínica: deposiciones sanguinolentas, diarreas, dolores abdominales, peritonitis
• Diagnóstico: rectosigmoidoscopia, en su caso colonoscopia (¡Cuidado: mayor riesgo de perforación!); ¡la química de laboratorio es inespecífica!
• Terapia: conservadora-expectante solo en isquemia mucosa transitoria/grado de severidad A, de lo contrario resección intestinal dependiente de la localización, en su caso operación de Hartmann

Profilaxis

• exclusión preoperatoria de una estenosis significativa de la A. mesenterica superior y del T. coeliacus

Isquemia espinal y paraplejia („ischemic spinal cord injury“ – SCI; en reconstrucciones infrarrenales muy raro!)

• Causa: reducción de la perfusión de la médula espinal por sobrestent endoluminal de arterias relevantes para la médula espinal en combinación con otros factores de riesgo como hipotensión perioperatoria, mayores pérdidas de sangre/anemia; especialmente en intervenciones torácicas/toracoabdominales

Si se produce un compromiso de al menos dos territorios de la perfusión espinal, aumenta la probabilidad de una isquemia espinal.

• Clínica: va desde pequeñas restricciones sensitivas transitorias hasta trastornos funcionales de los órganos de continencia hasta paraplejia completa con postración en cama de por vida y necesidad de cuidados

• Terapia:  Aumento de la presión de perfusión espinal, p. ej. elevación medicamentosa de la presión arterial media y colocación de un drenaje de líquido cefalorraquídeo para reducir la contrapresión de la perfusión arterial en los espacios de líquido cefalorraquídeo

Profilaxis:

• Evitar fases hipotensivas intra y postoperatorias, así como después del cierre de arterias segmentarias mantener una presión arterial media de 80–90 mm Hg durante al menos 48 h
• Colocación de un drenaje de líquido cefalorraquídeo profiláctico si al menos dos territorios de la irrigación espinal (véase arriba) están afectados y no pueden reabrirse mediante medidas revascularizantes
• perioperatoriamente saturación venosa central suficiente (ScvO2) de ≥70 % así como intraoperatoriamente una presión venosa central (PVC) de ≤10 mm Hg, valor de hemoglobina ≥ 8 mg/dl o mantener la pérdida de sangre intraoperatoria lo más baja posible, Cell-Saver
• extubación postop. rápida para poder evaluar el estado neurológico, controles de evolución

2. Complicaciones sistémicas

• complicaciones cardiopulmonares y cerebrovasculares así como nefrotoxicidad inducida por medio de contraste
• síndrome coronario agudo, infarto de miocardio, neumonía, eventos cerebrovasculares, insuficiencia renal → terapia adecuada, interdisciplinaria
• evaluación preoperatoria: estado cardíaco, función pulmonar, valores de retención

 3. Síndrome postimplantación

• Incidencia: 13 – 60 %
• Causa: respuesta inmune inflamatoria con liberación de citocinas por activación endotelial por el material del endoinjerto
• Clínica: síntomas gripales agudos transitorios, fiebre
• Laboratorio: aumento de proteína C reactiva (PCR), interleucina 6 y TNF-α durante la primera semana después de la implantación; típicamente sin leucocitosis y sin detección de gérmenes
• Terapia: sintomática (medidas antipiréticas, los antibióticos no están indicados)

4. Pseudoaneurismas de los vasos de acceso

• en el sitio de punción después del procedimiento percutáneo más frecuente que después de la exposición quirúrgica del vaso de acceso
• Incidencia de pseudoaneurismas que requieren tratamiento: 3 - 6 %
• Terapia: inyección de trombina guiada por ultrasonido en el aneurisma, en su caso saneamiento quirúrgico, esp. en aneurismas > 1,5 cm

5. Migración de la endoprótesis

• Desplazamiento de la endoprótesis más de 5–10 mm de la posición original, por regla general hacia caudal
• Incidencia: 1 – 10 % (control de 1 año después de EVAR)
• Causa principal de las reintervenciones en fugas tipo I (véase abajo)

6. Kinking/oclusión de las ramas del endoinjerto

• Incidencia:  2 – 4 % de los pacientes después de EVAR
• Causas: reducción progresiva del saco aneurismático excluido con deformación consecutiva del endoinjerto, angulación pronunciada del cuello aórtico, diámetro más estrecho del cuello aórtico distal, que puede llevar a una compresión de las ramas de la prótesis
• Clínica: claudicación intermitente, también isquemia aguda de pierna
• Terapia: colocación de stents de metal desnudo o de otros injertos de stent dentro del endoinjerto original; en oclusión aguda recanalización con trombolisis e implantación de stent posterior

7. Fatiga del material

• Causa: fracturas de las varillas del stent, desgarros en el material del endoinjerto, aflojamiento de suturas de prolene que fijan el material del endoinjerto a las varillas del stent
• Consecuencia: fugas tipo I o tipo III (véase abajo)

8. Infección del endoinjerto

• Incidencia después de EVAR: 0,4 – 3 %
• Letalidad 20 – 50 %!
• Factores de riesgo: edad, diabetes, obesidad, malnutrición, gangrena/úlcera, duración de la hospitalización preop., duración de la op., acceso inguinal, pérdida de sangre, reintervenciones, linfoceles, hematomas, seromas, trastornos de cicatrización de heridas, infecciones de heridas
• Clínica variable: hallazgos relativamente leves (aumento de parámetros de inflamación), dolor lumbar, infecciones febriles hasta cursos dramáticos con hemorragia activa/perforación, erosiones de órganos vecinos con formación de fístulas
• Terapia: inmediatamente después del diagnóstico antibióticos de amplio espectro; ausencia de detección de gérmenes en hemocultivo → vancomicina + preparado contra patógenos gramnegativos (p. ej. ceftriaxona, fluoroquinolona o piperacilina-tazobactam), de lo contrario según resistograma; en persistencia o recidiva de la infección después/o a pesar de antibióticos → explantación quirúrgica abierta de la prótesis

9. Fugas endoluminales

• Definición: flujo sanguíneo persistente en el saco aneurismático después de la colocación completa del endoinjerto
• complicación más frecuente después de EVAR
• Clasificación:

• Las fugas tipo I y tipo III están asociadas con un mayor riesgo de rotura del aneurisma → se recomienda intervención oportuna
• Diagnóstico: TC, RM, ecografía dúplex codificada por color asistida por medio de contraste
• Terapia: