Gestión perioperatoria - Prótesis de bifurcación endovascular en AAA infrarrenal con aneurisma simultáneo de la A. ilíaca común derecha (EVAR con rama lateral ilíaca)

• Aneurisma de aorta abdominal (AAA) > 5 cm
• aneurismas más pequeños en AAA excéntrico o ulceraciones con perforación cubierta (PAU, úlcera aórtica primaria)
• aneurismas sintomáticos de cualquier tamaño

Indicaciones especiales y opciones de terapia en la enfermedad de Behçet, síndrome de Marfan, aneurismas micóticos como p. ej. infecciones por Salmonella y AAA con embolización periférica.

La indicación para la terapia invasiva de un aneurisma de aorta abdominal (AAA) resulta básicamente de una comparación del riesgo individual de rotura en el curso espontáneo contra el riesgo operatorio. Si el riesgo de rotura en el curso espontáneo supera el riesgo operatorio individual, se establece en general la indicación para la terapia invasiva.

Clasificación del riesgo de rotura

Indicación quirúrgica

Para la terapia operatoria del AAA están disponibles dos procedimientos:

• el reemplazo abierto de la aorta abdominal por una prótesis tubular o bifurcada (OAR, open aortic repair)
• la implantación endovascular de una prótesis de stent (EVAR, endovascular aortic repair)

La cirugía de aneurisma laparoscópica, generalmente en combinación con una mini-laparotomía, es de importancia más bien secundaria.

Para la selección del procedimiento - OAR o EVAR - existen las siguientes recomendaciones:

OAR (trans-, retroperitoneal)

• esperanza de vida normal
• riesgo operatorio bajo („Fitness“)
• anatomía inadecuada para EVAR: zona de aterrizaje, cuello del aneurisma (ángulo, longitud), vasos ilíacos (estenosis, elongación, kinking), trombos, calcificación
• Marfan y otras enfermedades del tejido conectivo

EVAR (prótesis estándar, a medida)

• operaciones abdominales previas
• esperanza de vida limitada
• riesgo operatorio alto
• anatomía adecuada para EVAR (véase arriba)

EVAR requiere vasos ilíacos adecuados para el acceso, ya que los sistemas de stent-graft suelen ser de gran calibre. Problemáticos son los vasos ilíacos ateroscleróticamente estrechados, curvos y con quiebros, pero también dilatados aneurismáticamente.

En el curso a largo plazo, la prótesis aórtica endovascular está asociada a una tasa de complicaciones más alta que la cirugía aórtica abierta.

El riesgo de mortalidad para EVAR o OAR de un paciente individual se puede calcular rápidamente mediante el llamado BAR Score Calculator → www.britishaneurysmrepairscore.com, lo que se puede utilizar de manera útil para el asesoramiento al paciente sobre el riesgo de una intervención electiva con EVAR o OAR.

La indicación operatoria general se establece en el (aislado) aneurisma ilíaco a partir de un diámetro de aneurisma de 3 cm.

Ejemplo de película:

• AAA infrarrenal, diámetro 54,2 mm
• Aneurisma de la A. iliaca communis derecha, diámetro 41,1 mm

Debido a que en procedimientos intervencionistas, por problemas técnicos inesperados, puede ser necesario cambiar a una operación abierta, son importantes la evaluación preoperatoria de riesgos y la definición de las contraindicaciones:

• Insuficiencia cardíaca (fracción de eyección < 25-30 %)
• EPOC (FEV1 < 0,8)
• EAC grave no corregible
• cáncer incurable

Contraindicación relativa:

• insuficiencia renal compensada (debido a la carga de medio de contraste intraoperatorio)

En casos límite, si la operación se realiza a pesar de las contraindicaciones, esto requiere un acuerdo especial con el paciente o con sus familiares.    

Contraindicaciones técnicas para el tratamiento endovascular: véase Diagnóstico preoperatorio/Planificación

Examen vascular quirúrgico exhaustivo:

• Estado del pulso
• Doppler de piernas
• p. ej. Prueba de distancia de marcha en caso de AVK coexistente y pulsos pedios mal palpables
• Ecografía abdominal
• Dúplex en color de carótidas
• Ecocardiograma
• ECG de esfuerzo
• Análisis de laboratorio (electrolitos, coagulación, valores renales, hemograma, lípidos sanguíneos)
• Rx tórax
• TC espiral
• p. ej. en presencia simultánea de AVK o morfología crítica de arterias viscerales DSA i.a. de la aorta abdominal y vasos pélvicos y de piernas

Es importante sobre todo la aclaración angiográfica preoperatoria de la patología de acceso:

• Estenosis de las arterias femorales y pélvicas
• Aneurismas de las arterias de acceso
• Infecciones locales como p. ej. eritrasma
• Operaciones previas en el área operatoria

Una particularidad es la presencia de un riñón en herradura en AAA, en la que tanto en la intervención abierta planificada como en el procedimiento endoluminal es necesario una planificación especial, que debe tener en cuenta la preservación de las arterias renales múltiples en el área del aneurisma de aorta abdominal.

En resumen, el diagnóstico preoperatorio debe tener en cuenta los siguientes parámetros:

1. Patología aórtica

2. Factores de riesgo (multimorbilidad)

3. Patología de acceso 

Planificación

En esto, la medición del aneurisma y la consideración de calcificaciones y estenosis son de importancia decisiva para verificar la viabilidad local.

Una de las posibles contraindicaciones para el tratamiento endoluminal es un fuerte kinking del cuello del aneurisma. Además, deben considerarse el enrollamiento, la compresión y la elongación, porque la prótesis - dependiendo de la línea central -  puede desviarse de la configuración del aneurisma y en consecuencia puede haber colocaciones erróneas.

En la medición deben observarse las directrices exactas del fabricante de la prótesis. Estas son diferentes según el tipo de prótesis. Así, p. ej. debe realizarse un sobredimensionamiento de la prótesis ilíaca entre 7 y 35 %. Cada fabricante tiene sus propios formularios de planificación de casos y sus directrices particulares en relación con longitudes mínimas, -diámetros, sobredimensionamiento, superposiciones mínimas, etc.  También el accesorio recomendado puede variar según el fabricante de la prótesis y debe observarse necesariamente. 

• Determinar el grupo sanguíneo, en su caso, preparar reservas de sangre
• Depilar el área quirúrgica
• en su caso, colocar catéter vesical
• la antibioticoterapia profiláctica se realiza mayoritariamente y es recomendada por la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular (dosis única de cefuroxima 30 minutos antes de la incisión cutánea), sin embargo, el beneficio se discute actualmente debido al problema de las resistencias (RKI).  

Riesgos generales de la operación

• Hemorragias graves, transfusiones de sangre, transmisión de hepatitis/VIH a través de concentrados de sangre ajena
• Alergia/intolerancia
• Infección de la herida
• Trombosis/embolia
• Daños en la piel, vasos, nervios, p. ej. por posicionamiento
• Queloides (en caso de acceso abierto)

Riesgos específicos de la intervención

• Lesiones vasculares, p. ej. al colocar la prótesis: hemostasia operatoria, transfusiones de sangre, en caso de hemorragia grave o rotura de la aorta conversión inmediata a cirugía abierta
• Aneurisma espurio de los vasos puncionados, fístula av, seroma
• Fístula aortoentérica primaria: intervención operatoria, en su caso con extracción de la prótesis vascular
• Anclaje deficiente o fuga de la prótesis: intervenciones correctivas, posiblemente abiertas
• Infección de la prótesis vascular: posible después de días, meses o años; endocarditis, sepsis, isquemia de la pierna, amputación; extracción operatoria de la prótesis vascular
• Daño a órganos adyacentes; isquemia intestinal → resección, colocación de AP
• Lesiones nerviosas → sensaciones anormales, dolores, parálisis de la musculatura de la pared abdominal, del muslo
• Fístula linfática
• Linfedemas de las piernas; temporal, permanente; medias de compresión, drenaje linfático
• Hemorragias posteriores
• Impotencia    
• Compromiso de la función renal por angiografía intraoperatoria, diálisis permanente

Riesgos por trastornos de perfusión

• Trombosis/embolia: Embolia pulmonar, ictus, infarto de miocardio; profilaxis con heparina → riesgo de HIT II
• Piernas: Trombosis de la prótesis vascular y posiblemente de secciones vasculares adyacentes, en su caso isquemia de la pierna, amputación (p. ej. dedos del pie)
• Riñones: por trombosis o colocación de la prótesis vascular; a pesar de corrección operatoria inmediata posiblemente daño renal permanente → diálisis
• Intestino: Trastornos de perfusión por trombosis/embolia y en su caso colocación de la prótesis vascular; intervención vascular requerida, en su caso resección intestinal, AP permanente
• Médula espinal: según el tamaño del aneurisma trastornos de perfusión por colocación de la prótesis vascular; trastornos sensitivos/paresias temporales, posiblemente también paraplejía permanente en caso de A. radicularis magna de salida profunda
• Musculatura glútea: por sobrestent de las arterias ilíacas, esp. bilateral; molestias de claudicación al caminar, en su caso formación de necrosis glútea
• Hígado: Trastorno funcional por hipoperfusión, esp. en enfermedades previas del hígado

• ITN
• en pacientes adecuados (cumplimiento) también anestesia local

Posición supina, ambos brazos extendidos. El tronco superior debe reclinarse ligeramente a la altura de la transición toracoabdominal entre el pubis y el xifoides. Ambos pies envolver en zapatos de algodón (Cuidado lesión por presión).

En el ejemplo del vídeo, el cirujano está a la derecha, solamente para la exposición de la A. femoralis izquierda se cambia de lado brevemente. El personal de quirófano está a la izquierda al pie del paciente. La unidad DSA incl. monitor se encuentra también a la izquierda.

• pequeño tamiz vascular
• alambres guía suficientes (0,035´´ alambre guía blando p. ej. Terumo®, 0,035´´ alambres guía superrígidos p. ej. Lunderquist®, Amplatz®, Backup Meyer®)
• catéteres guía y catéteres de angiografía selectiva con diferentes configuraciones (p. ej. Hockey Stick®, Renal Double Curve®, Sidewinder® y otros)
• balones de dilatación en varios tamaños (6-9 mm)
• stents para arterias renales y para fijación adicional de la prótesis si es necesario
• catéteres pigtail largos y cortos, pigtail con graduación
• introductores 16 & 18 Fr., introductor flexible 12 Fr. 45 cm (todos los introductores con recubrimiento hidrofílico)
• balón modelador aórtico 16 – 34 mm
• balón PTA 10 – 14 mm (compatible con alambre guía 0,035´´, longitud del balón 4 cm, longitud útil 75 cm)
• 0,035´´ alambre de tracción superrígido
• conjuntos de catéteres lazo
• stents expandibles por balón y autoexpandibles adecuados para todos los diámetros de la prótesis endoluminal
• si es necesario, coils de embolización, sistemas percutáneos de cierre vascular
• equipo DSA, bomba de alta presión para medio de contraste
• prótesis vasculares endoluminales adecuadas según medición preoperatoria
• materiales de reserva para extensión protésica central y periférica
• en caso de emergencia tener preparado el instrumental para conversión abierta

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) y a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Cuidados médicos postoperatorios

• Cuidados posteriores de 24 horas en unidad de cuidados intensivos, posiblemente Intermediate Care
• Estación normal posible a partir del 1er día postoperatorio
• Monitoreo estrecho de corazón-circulación-pulmones
• Monitoreo de la coagulación (p. ej. coagulopatía por consumo)
• Control de los pulsos en las piernas, perfusión capilar de los pies

Profilaxis de trombosis

• Heparina de bajo peso molecular adaptada al peso; en arteriosclerosis multifocal ASA 100 mg 1x al día con el inicio de la ingesta de alimentos
• en pacientes con Marcumar® al 5º día postoperatorio cambiar de heparina a Marcumar®

 Movilización

• a partir del 1er/2º día postoperatorio borde de la cama

Fisioterapia

• Entrenamiento muscular isométrico, gimnasia respiratoria    

Construcción de la dieta

• 4 – 6 horas postoperatorias

Regulación del tránsito intestinal

• al 3er día enema si aún no ha ocurrido evacuación espontánea

Incapacidad laboral

• aprox. 3 meses