Enfermedades aneurismáticas del segmento vascular aortoiliaco
1. Aneurisma aórtico abdominal
La dilatación permanente del diámetro vascular al 1,5 veces el normal se define como aneurisma. El diámetro transversal medio de la aorta infrarrenal sana es de aproximadamente 1,93 cm en hombres y aproximadamente 1,67 cm en mujeres [1]. A partir de un diámetro de 3,0 cm, según el consenso internacional, existe un aneurisma aórtico abdominal (AAA).
Epidemiología y etiología
La localización más frecuente de los aneurismas aórticos es el segmento aórtico abdominal con un 40 – 60 %, en el que en el 5 % de los casos se incluyen las salidas de las arterias renales.
Estudios basados en la población revelaron una prevalencia del AAA del 4 al 7,6 % en el grupo de hombres mayores de 50 años y aproximadamente el 1,3 % en mujeres de la misma edad [2, 3]. Los hombres se ven afectados de manera significativamente más frecuente en una proporción de 6:1. Según grandes estudios de registros internacionales, la mortalidad perioperatoria total se sitúa entre el 1,6 % en AAA intacto (iAAA) y el 31,6 % en AAA roto (rAAA) [4]. Con una letalidad de hasta el 90 %, el pronóstico del rAAA es particularmente malo, por lo que se requieren estrategias efectivas para el tratamiento electivo en la fase no rota [5].
Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo del AAA son el tabaquismo, antecedentes familiares positivos, edad y aterosclerosis. El factor de riesgo más significativo, con una odds ratio de 5,07, es el consumo de nicotina [3].
Diagnóstico
A menudo, el AAA se descubre como un hallazgo incidental en exámenes de rutina o en el marco de programas de cribado y no es infrecuente que permanezca clínicamente silente hasta la rotura. En presencia de un AAA de 3 cm, el examen clínico proporciona indicios de la presencia de un AAA solo en el 29 % [6]. El estándar de oro para el diagnóstico y la planificación terapéutica del AAA es la tomografía computarizada en espiral con contraste (sensibilidad 93-100 %, especificidad hasta el 96 %). Teniendo en cuenta la alta dosis de radiación de una TC (27,4 mSv en tres fases, radiografía panorámica abdominal para comparación: aproximadamente 2 mSv), el examen de RM representa una alternativa equivalente, especialmente en el control postoperatorio, con una sensibilidad del 96 % y una especificidad de hasta el 100 % [7, 8]. Para exámenes iniciales y de cribado de la aorta abdominal, se considera la ecografía dúplex codificada por color, que, dependiendo de la experiencia del examinador, tiene una sensibilidad o especificidad de hasta el 100 % [9].
Terapia
Además de un tratamiento conservador o medicamentoso para optimizar los factores de riesgo, para la terapia invasiva del AAA están disponibles el reemplazo aórtico abierto („open aortic repair“ OAR) y el procedimiento endovascular („endovascular aortic repair“, EVAR). El procedimiento debe elegirse de manera individual y tener en cuenta las circunstancias individuales del paciente (enfermedades subyacentes, esperanza de vida, deseo del paciente).
La indicación se orienta básicamente en el riesgo de rotura existente. Este es inferior al 1 % por año en AAA con un diámetro de 4,4 cm y aumenta significativamente a partir de 5 cm. A partir de un diámetro de AAA superior a 5 cm, el riesgo anual de rotura es de aproximadamente el 11 % [10, 11]. En el tratamiento electivo de un AAA, al riesgo individual de rotura se opone una mortalidad a 30 días de aproximadamente el 1,8 % en EVAR y el 4,3 % en OAR [12]. La „ventaja temprana de EVAR“ se anula en el curso a largo plazo, de modo que ambos procedimientos tienen un resultado a largo plazo equivalente [13]. De ello se deduce que el riesgo quirúrgico electivo en AAA < 5 cm es mayor que el riesgo anual de rotura, por lo que la indicación para la exclusión del aneurisma solo se aplica a partir de 5 – 5,5 cm. Los aneurismas pequeños < 5 cm muestran una tasa de crecimiento anual media de aproximadamente 0,21 cm, por lo que deben realizarse controles ecográficos dúplex en intervalos de 6 o 12 meses [11, 14]. Las molestias que se pueden atribuir a un AAA, así como una progresión rápida del tamaño superior a 0,5 cm en 6 meses, se asocian con un riesgo de rotura significativamente aumentado y, por lo tanto, representan una indicación absoluta de tratamiento.
Durante mucho tiempo, el reemplazo aórtico quirúrgico abierto según Creech representó la terapia estándar del AAA [15], para la que están disponibles prótesis tubulares y en Y, parcialmente recubiertas, de Dacron o PTFE. En tres grandes estudios aleatorizados, la mortalidad a 30 días se indicó como 3,0 % (OVER, EE.UU.), 4,3 % (EVAR-1, Reino Unido) y 4,6 % (DREAM, Países Bajos). La mortalidad, la tasa de revisiones y la letalidad son significativamente más bajas cuando la intervención se realiza en centros vasculares especializados: La mortalidad perioperatoria es de aproximadamente el 2,2 % en cirujanos vasculares, el 4,0 % en cirujanos cardíacos y el 5,5 % en cirujanos generales [16, 17]. De particular importancia para la mortalidad perioperatoria son sobre todo las complicaciones cardiopulmonares, la insuficiencia renal, las complicaciones hemorrágicas y las infecciones.
Tras la primera descripción del procedimiento en 1988 por Nikolay Volodos [18], se produjo un aumento continuo de los procedimientos EVAR en todo el mundo. En 2010, la proporción de EVAR en EE.UU. era del 74 % [19] y en 2012 en Alemania de aproximadamente el 73 % [20]. Si se puede realizar un EVAR depende, entre otras cosas, de las condiciones anatómicas y la morfología del AAA, así como de los vasos de acceso. Para condiciones anatómicas complejas, ahora están disponibles endoprótesis „custom-made“ con fenestraciones y recortes, p. ej., para las salidas de los vasos viscerales. Su uso debe reservarse a centros especializados, ya que la tasa de mortalidad correlaciona significativamente con el número de casos tratados [17, 21].
2. Aneurisma ilíaco
Los aneurismas ilíacos pueden aparecer en el área de todos los vasos pélvicos, pero en la mayoría de los casos afecta a la A. iliaca communis. Muy frecuentemente existe una asociación con aneurismas aórticos abdominales. Aproximadamente el 16–20 % de los pacientes con aneurisma abdominal también presentan un aneurisma ilíaco [22, 23]. Los aneurismas ilíacos aislados son claramente más raros (2 %) y afectan entonces por regla general a la A. iliaca communis [24].
En cuanto al riesgo de rotura de los aneurismas ilíacos, los datos en la literatura son variables [25]. McCready et al. pudieron determinar en su análisis que el diámetro medio tanto de aneurismas ilíacos sintomáticos como rotos era de 7,8 cm [24]. Huang et al. observaron un diámetro mediano de aneurismas ilíacos rotos de 6 cm y Lowry et al. de 7,5 cm. Sin embargo, en todas las publicaciones se observó que el rango en el tamaño de los aneurismas rotos es grande (3,5–18 cm), pero una rotura solo ocurre raramente < 4 cm [26, 27].
A diferencia de los AAA, los aneurismas ilíacos causan con mayor frecuencia molestias clínicas. Se observan síntomas en más del 60 % de los pacientes [28]. Lo más frecuente son dolores por compresión de estructuras adyacentes. En particular, el aneurisma sintomático de la A. iliaca interna muestra frecuentemente signos de un síndrome de compresión neurológico con dolores lumbosacros o ciáticas (18 %), molestias abdominales (32 %), dolores inguinales (12 %), molestias de cadera y glúteos (8 %), molestias urogenitales hasta el fallo renal por congestión (28 %).
El análisis de la literatura actual habla a favor de que el riesgo de rotura para aneurismas más pequeños se puede clasificar como extremadamente bajo. Solo al superar el límite de 3 cm parece aumentar significativamente el riesgo de rotura [29].
La terapia quirúrgica representó en el pasado el „estándar de oro“ en el tratamiento de los aneurismas ilíacos. Se realiza en función de la localización (aorta, A. iliaca communis, externa e interna) mediante interposición de una prótesis vascular, preferentemente mediante reconstrucción aorto-(bi)ilíaca ± revascularización (o ligadura) de la A. iliaca interna a través de un acceso retro- o transperitoneal. En el tratamiento de los aneurismas ilíacos, las técnicas endovasculares han ganado cada vez más importancia en las últimas décadas. Mientras que en el pasado los aneurismas aortoiliacos complejos en rotura se trataban casi exclusivamente de forma abierta, ahora se elige cada vez más un procedimiento endovascular también en el tratamiento de urgencia [27, 29].