Trombendarteriectomía de la vía principal pélvica
La vía aortoiliaca representa aproximadamente el 30 % de las localizaciones frecuentes de lesiones ateroscleróticas periféricas. En muchos casos, existen procesos de oclusión periféricos adicionales en la vía femoropoplítea y crural, lo que debe tenerse en cuenta al elegir el procedimiento para la revascularización y/o reconstrucción intervencionista y/o quirúrgica. La elección del procedimiento debe considerar los riesgos específicos, los resultados a corto y largo plazo de un método en la constelación de hallazgos vasculares presente y la comorbilidad general existente.
Criterios TASC de oclusiones vasculares aortoiliacas
Tipos | Morfología | Principio de terapia |
|---|---|---|
A | Estenosis focales de la A. iliaca communis o A. iliaca externa <3 cm, uni- o bilateral | endovascular |
B | Estenosis focales de 3–10 cm de longitud y/o oclusión unilateral de la A. iliaca communis | endovascular |
C | Estenosis bilaterales de la A. iliaca communis, de 5–10 cm o oclusión unilateral completa de la A. iliaca externa o oclusiones bilaterales de la A. iliaca communis | reconstrucción abierta |
D | Cambios estenóticos difusos de todo el eje ilíaco o oclusión unilateral de la A. iliaca communis y externa o bien oclusiones bilaterales de la A. iliaca externa | reconstrucción abierta |
Trombendarteriectomía
El principio de la trombendarteriectomía (TEA) como elemento reconstructivo en el segmento aortoiliaco se considera un clásico de la cirugía vascular [1-7]. La TEA se realizó por primera vez en el área de la arteria femoral superficial en 1946 por Dos Santos y aortoiliaca en 1951 por Wylie [8,9]. En las décadas de 1960 y 1970, la TEA aortoiliaca era el procedimiento estándar en este segmento vascular. Con el desarrollo de materiales de bypass adecuados, la importancia de la TEA disminuyó, pero experimentó un renacimiento mediante la combinación con procedimientos endovasculares (los llamados procedimientos híbridos). Independientemente de los procedimientos intervencionistas, siguen existiendo indicaciones para realizar la TEA en el área de la pelvis.
Se distingue la TEA abierta local de la TEA semicerrada, que se realiza con una sonda anular.
TEA abierta
La TEA abierta local de la vía aortoiliaca se realiza generalmente con una plastia de parche utilizando material sintético, los parches venosos tienden a la formación posterior de aneurismas [10]. En combinación con un procedimiento de bypass, la TEA abierta se realiza frecuentemente para la desobliteración del segmento de conexión central. También la desobliteración local es frecuente en la reconstrucción abierta de aneurismas mediante prótesis, para lograr una pared vascular suturable.
La TEA aortoiliaca como procedimiento aislado se recomienda exclusivamente en pacientes más jóvenes con lesiones ateromatosas blandas de la aorta distal y los vasos ilíacos proximales [11]. Otra indicación se ve en pacientes masculinos con claudicación o isquemia crítica y disfunción eréctil coexistente debido a una estenosis de origen de la arteria iliaca interna [12]. Mediante el acceso extraperitoneal recomendado, se puede reducir la incidencia de trastornos eyaculatorios postoperatorios [13].
La tasa de permeabilidad a 5 años de la TEA aortoiliaca es, según datos de la literatura, del 60-94 % [14]. La tasa de permeabilidad a 10 años se indica en el 89 % [12].
Desobliteración semicerrada con sonda anular
La TEA abierta local de la bifurcación femoral se puede combinar con una desobliteración iliofemoral con sonda anular orto- o retrograda ipsilateral. En particular, se ha demostrado la TEA retrógrada de la arteria iliaca externa, que generalmente se puede realizar de forma semicerrada a través de una incisión infrainguinal sin exposición de la vía principal pélvica. Se puede realizar de forma aislada o también en combinación, por ejemplo, con una TEA femoral o un bypass periférico. Este procedimiento se optimiza mediante el bloqueo con balón de las arterias pélvicas proximales y la separación del cilindro de oclusión con el anillo contra el balón [15]. Los removedores de anillo autocortantes deben usarse con precaución, ya que conllevan un alto potencial de lesión. En caso de duda, una TEA también se puede realizar entre dos incisiones (central y periférica), si es necesario por razones de seguridad. En disecciones centrales accidentales, la membrana generalmente se puede fijar de forma segura mediante un stent proximal. La desobliteración semicerrada retrógrada con anillo representa una variante efectiva de la endarteriectomía [16, 17].
En un metaanálisis comparativo exhaustivo de los tres procedimientos convencionales más frecuentes, se compararon el bypass aorto- e iliofemoral y la endarteriectomía [18]. Los resultados de la terapia quirúrgica vascular convencional en lesiones de la pelvis son excelentes tanto en el postoperatorio temprano como en el seguimiento a largo plazo, con baja morbilidad y mortalidad.
Los procedimientos de TEA del segmento aortoiliaco e iliofemoral representan, por lo tanto, con una selección adecuada de pacientes y una indicación correcta, a pesar del número creciente de procedimientos endovasculares, métodos probados durante décadas que constituyen un pilar seguro en el espectro terapéutico de la medicina vascular.