Gestión perioperatoria - TEA iliofemoral retrógrada (desobliteración con ringstripper) derecha con plastia con parche de la profunda

Según los criterios TASC, se pueden derivar opciones de tratamiento terapéutico en función de la longitud local del cierre/estenosis. La longitud de la estenosis y sus regiones de localización deciden la terapia: endovascular o cirugía vascular abierta.

Criterios TASC de oclusiones vasculares aortoiliacas

Ejemplo de película: AVK Estadio IIb pierna derecha con estenosis subtotal de la Arteria iliaca externa, oclusión de la Arteria femoralis communis, oclusión de la salida de la Profunda, oclusión de largo tramo de la Arteria femoralis superficialis, oclusión de la Arteria tibialis anterior en ambos lados (derecha proximal, izquierda periférica) -> TASC D

• ASA IV
• EPOC grave
• Irradiación previa en la ingle
• Infecciones en el área de la reconstrucción      

Anamnesis

• Claudicación
• Distancia de marcha
• Factores de riesgo -> Nicotina, hipertensión arterial,  EAC, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, hiperlipidemia, insuficiencia renal manifiesta con/sin necesidad de diálisis, coagulopatías

Inspección

• Alteraciones cutáneas
• Anomalías musculares
• Malposiciones ortopédicas
• Color de la piel
• Vello
• Alteraciones tróficas
• Hinchazón, edemas, micosis, flegmones, úlceras crurales, etc.    

Palpación comparativa bilateral

• Estado del pulso
• Temperatura cutánea

Auscultación comparativa bilateral de las arterias de las extremidades

Índice tobillo-brazo (ITB)

• ITB = TA sist. A. tibial posterior/TA sist. A. braquial

• Un valor ITB de < 0,9 se considera prueba de la presencia de una EAP relevante.
• La determinación del índice tobillo-brazo (ITB) mediante medición no invasiva de la presión de oclusión Doppler es una prueba adecuada para la detección de la EAP.
• Para el diagnóstico de una EAP, el valor ITB con la presión arterial tobillo más baja es decisivo.
• Un índice tobillo-brazo patológico es un indicador de riesgo independiente para una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Ecografía dúplex codificada por color

• Carótida, aorta abdominal, arterias de las extremidades
• Localización de estenosis y oclusiones en casi todas las regiones vasculares excepto en la zona torácica
• Cuantificación del grado de estenosis y evaluación de la morfología de la placa posible
• Sensibilidad y especificidad aprox. 90%   
• adecuada como método de cribado

Angiografía por RM con contraste o alternativamente angiografía por TC

• Validación de los hallazgos o para la planificación terapéutica

Chequeo cardíaco

• ECG en reposo
• ECG de esfuerzo
• Ecocardiograma

Examen radiológico del tórax

si procede, espirometría

Laboratorio

• Hemograma
• Electrolitos
• Coagulación
• Valores de retención
• Enzimas hepáticas
• Lípidos sanguíneos
• Grupo sanguíneo

• 6 horas antes de la intervención dejar en ayunas
• Marcar el lado de la OP en el paciente
• Depilar la ingle, el bajo vientre y la pierna
• Envolver el pie en un zapato de algodón (Evitar daños por presión intraoperatorios al clampear las arterias)
• AVK Estadio IV: tratamiento antibiótico según resistograma y continuación de la terapia postoperatoria durante al menos 5 días (dependiendo del hallazgo local)

Riesgos generales de la operación

• Hemorragias graves, transfusiones de sangre, transmisión de hepatitis/VIH a través de concentrados de sangre ajena
• Alergia/intolerancia
• Infección de la herida
• Trombosis/embolia
• Daño en la piel, vasos, nervios, p. ej. por posicionamiento
• Queloides

Riesgos específicos de la operación

• nuevo cierre vascular, posiblemente otra intervención, (parcial) amputación
• isquemia persistente con riesgo de amputación
• disección/rotura vascular por catéter con balón, posiblemente stent o interposición de vena o material sintético
• infecciones masivas con hemorragias graves en los puntos de sutura, sepsis, amputación
• Lesión de nervios con sensaciones anormales o dolores, debilidad o parálisis parcial de la extremidad
• Embolia al retirar el catéter con balón, p. ej. gangrena en la zona del pie, amputación
• Linfedema, linfocele, -fístula
• Síndrome compartimental
• Restricción de la función renal por medio de contraste en el marco de una angiografía intraoperatoria
• Riesgo de lesión ureteral en caso de necesidad de una preparación retroperitoneal
• en caso de fracaso de la TEA cambio de método con sustitución protésica (uni- o también bilateral p. ej. prótesis en Y)

• ITN
• Anestesia espinal (Atención: ¡es posible que el paciente no note una isquemia de nueva aparición en caso de oclusión postoperatoria de la reconstrucción!)

• Decúbito supino
• brazo derecho adosado, brazo izquierdo extendido

El cirujano se sitúa en el lado a operar (aquí, por lo tanto, a la derecha), frente a él la asistencia. A la izquierda junto a la asistencia está posicionado el personal especializado de quirófano.  La unidad móvil de DSA  se acerca desde el lado izquierdo según sea necesario, el monitor se encuentra bien visible para el cirujano a la altura de la cabeza del paciente.

• varios retractores de heridas
• pinzas angulares de 120°
• pinza profunda
• pinzas bulldog
• tijeras de Potts
• cánulas de botón de diferentes tamaños
• stripper de anillo, catéter de Fogarty (diferentes tamaños o calibres)
• vaina de 6F (para angiografía intraoperatoria)
• material de sutura monofilamento 5-0 y 6-0 con aguja atraumática
• parche de Dacron
• loops vasculares
• paños abdominales húmedos para la protección de los bordes de la herida
• prótesis vasculares de diferentes diseños, diferentes calibres
• instrumentario para intervención si es necesario (catéteres de dilatación, alambres guía, stents)
• unidad móvil de DSA

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos) y a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Atención médica postoperatoria

• 24 h de atención postoperatoria en la unidad de cuidados intensivos, en su caso Intermediate Care
• Planta normal posible a partir del 1.º-3.º día postoperatorio
• Monitorización estrecha del sistema cardiovascular y pulmonar
• Control de los pulsos en las piernas, perfusión capilar de los pies
• Heparinización terapéutica adaptada al peso; en el día de la OP solo 10.000 UI a partir de la 4.ª hora postoperatoria (riesgo de hemorragia posterior), luego aumentar la dosis; después de 4-5 días superponiendo inhibidores de la agregación; en su caso, modificación según el perfil de riesgo cardíaco (consulta con cardiología)
• Movilización
• a partir del 2.º-3.º día con ayuda al borde de la cama
• Ejercicios de marcha solo después de 5 días
• Precaución en caso de movilidad restringida/inseguridad al caminar: ¡En caídas, el parche arterial puede romperse!

Fisioterapia

• ejercicios isométricos
• movilización cuidadosa véase arriba

Inicio de la alimentación

• después de 4-6 horas

Regulación del tránsito intestinal

• generalmente no requerida

Incapacidad laboral

• aprox. 6 semanas