Acceso vascular para hemodiálisis
Momento de la colocación del shunt
Se recomienda encarecidamente una presentación temprana de posibles pacientes de hemodiálisis a un cirujano o nefrólogo, para garantizar suficiente tiempo para la preservación venosa, la colocación del acceso, posibles operaciones correctivas y la maduración del acceso [1, 2, 3, 4]. Por lo tanto, se debe crear una fístula AV (AVF) tres meses antes del inicio planificado de la hemodiálisis. Los preparativos para la colocación del shunt deben comenzar tan pronto como la tasa de filtración glomerular (GFR) sea inferior a 30 ml/min.
Exámenes preoperatorios por ultrasonido de las venas y arterias
Antes de la colocación de un acceso vascular, se deben realizar un examen clínico y un examen por ultrasonido de las arterias y venas del brazo. El diagnóstico por imagen de las venas centrales es útil en pacientes con implantes venosos centrales en la historia (catéteres, puertos, marcapasos).
El examen preoperatorio por ultrasonido de los vasos sanguíneos aumenta las probabilidades de éxito de la colocación del shunt y las tasas de permeabilidad a medio plazo de las AVF. La tasa de cierre primario del 25% en la colocación después de un examen clínico puro pudo reducirse significativamente al 6% en un estudio aleatorizado mediante la evaluación preoperatoria de los vasos por ultrasonido [5]. Otros estudios mostraron que las tasas de AVF aumentaron del 17–35% al 58–85% mediante el examen por ultrasonido adicional realizado [6, 7, 8, 9] y la tasa de cierre temprano disminuyó del 36 al 8% [10].
Los cierres tempranos frecuentes muestran venas con un diámetro inferior a 1,6 mm [11]. En las AVF radiocefálicas se reportan buenas tasas de permeabilidad, siempre que el diámetro preoperatorio de la V. cefálica en la muñeca sea superior a 2,0 – 2,6 mm o en venas del brazo superior superior a 3 mm [12].
También el diámetro de la A. radial es un predictor de una colocación exitosa del shunt. La colocación de AVF radiocefálicas en pacientes con un diámetro de la A. radial inferior a 1,6 mm conduce casi siempre a trombosis primarias o maduración deficiente de la fístula [13, 14, 15].
Para las colocaciones de AVF en la muñeca se recomienda un diámetro mínimo de vaso de 1,6 mm (mejor 2,0 mm) de la A. radial y de la V. cefálica; para la colocación de AVF en la zona del codo no hay datos disponibles que puedan usarse como criterio de selección.
Estrategias para la colocación del shunt
Las tasas de permeabilidad primarias de las AVF y los shunts protésicos muestran diferencias significativas. Después de 1 o 2 años, estas son para AVF del 90 o 85 %, para shunts protésicos del 60 o 40 % [16]. Para el mantenimiento de la función de las AVF se requieren aproximadamente 0,2 intervenciones por paciente y año, en shunts protésicos 1,0 por paciente y año. La AVF nativa es por lo tanto el acceso vascular de primera elección.
Acceso vascular de primera elección – Colocación de una AVF nativa
La primera opción es la colocación de una AVF radiocefálica en la muñeca, que funciona durante años con un mínimo de complicaciones, revisiones e intervenciones. La mayor desventaja de este acceso es con 5 – 30 % la alta tasa de cierres tempranos [17, 18]. Las tasas de función a largo plazo están entre el 65 y el 90% después de 1 año o entre el 60 y el 80% después de 2 años. Las incidencias de trombosis (0,2 eventos por paciente y año) e infecciones (2%) son bajas.
Si la colocación de AVF en la muñeca no es posible debido a condiciones vasculares insuficientes, se puede recurrir a una anastomosis más proximal entre la A. radial y la V. cefálica en el tercio medio del antebrazo hasta el pliegue del codo o también a la altura del pliegue del codo mismo. Las AVF a la altura del pliegue del codo permiten una diálisis de alta eficiencia con baja incidencia de complicaciones trombóticas e infecciosas y buenos resultados a largo plazo [19-27]. La desventaja de estas AVF de alto flujo es el riesgo de una perfusión periférica insuficiente con una isquemia sintomática de la mano, insuficiencia cardíaca hipercirculatoria especialmente en pacientes con EAC o insuficiencia cardíaca [28].
Acceso vascular de segunda elección – Colocación de un shunt protésico
Si la colocación de AVF autóloga no es posible, se considera el uso de implantes (aloplásticos, xenogénicos, autólogos). Están disponibles prótesis de shunt de poliuretano, poliéster (Dacron ®) y politetrafluoroetileno [29]. La tasa de permeabilidad primaria de las prótesis está después de 1 año entre el 60 y el 80 %, pero cae después de 2 años al 30 – 40 % [30, 31, 32, 33]. La tasa de permeabilidad primaria es por lo tanto generalmente buena, sin embargo, una estenosis en la anastomosis venosa conduce sin tratamiento con frecuencia a trombosis del shunt. El correlato de estas estenosis es una hiperplasia intimal por inmigración y proliferación de células musculares lisas así como depósitos de matriz aumentados. La etiología de la hiperplasia intimal es multifactorial [34, 35, 36].
El uso de la V. safena magna como trasplante autólogo no pudo convencer [37]. Como materiales xenogénicos están disponibles venas mesentéricas bovinas o uréter bovino con tasas de permeabilidad aceptables y bajas tasas de infección en el mercado [38].
Acceso vascular de tercera elección – Colocación de un catéter venoso central (CVC)
Para el CVC tunelizado como acceso vascular permanente existen solo pocas indicaciones: isquemia grave de las extremidades superiores relacionada con el acceso, insuficiencia cardíaca grave, enfermedad tumoral avanzada.
Pronóstico después de la colocación del shunt
Factores de influencia dependientes del paciente en la tasa de permeabilidad de la colocación de AVF
Las variables dependientes del paciente pueden tener un influencia considerable en la elección y el pronóstico del acceso vascular. La edad puede influir en el flujo sanguíneo en una AVF colocada y conduce en comparación con pacientes jóvenes a una tasa de cierre ligeramente aumentada (18,9 vs. 13,6 %; [29]). La combinación de edad y diabetes mellitus conduce en AVF a una tasa de fracaso significativamente más alta (28,6 %). Estudios epidemiológicos han mostrado una proporción aumentada de shunts protésicos en pacientes mayores. Así, en Europa el uso de prótesis de shunt aumentó del 5 % en pacientes menores de 45 años a casi el 9 % en pacientes mayores de 75 años [39, 40]. Dado que las prótesis de shunt son accesos vasculares de segunda elección, se mostró una incidencia correspondientemente más alta de revisiones [41, 42. 43].
Las AVF en mujeres tienen, a pesar de sus vasos más delicados, no peores chances de maduración y tasas de función que las AVF en hombres [44]. Sin embargo, estudios han mostrado que el sexo femenino se asocia con el uso aumentado de prótesis de shunt y un número correspondientemente mayor de revisiones del acceso vascular [40, 42, 43, 45, 46, 47].
Influencia de las enfermedades concomitantes en la colocación del acceso y las tasas de permeabilidad
Las razones más importantes para una insuficiencia renal terminal o terapia de diálisis son la diabetes mellitus y la arteriosclerosis. Los pacientes afectados suelen tener arterias malas, engrosadas y calcificadas con obstrucciones proximales y/o distales [48], lo que dificulta la colocación vascular y aumenta el riesgo de una isquemia sintomática de la extremidad asociada al acceso. También las trombosis de shunt ocurren con más frecuencia en pacientes diabéticos [49].
Colocaciones de AVF nativas con buenos resultados también se describieron en pacientes con diabetes, sin embargo, en comparación con pacientes sin diabetes se colocaron más fístulas proximales del antebrazo y del pliegue del codo [27]. Las tasas de permeabilidad primarias fueron comparables, las secundarias sin embargo después de 2 años mejores en los pacientes sin diabetes. Una isquemia ocurrió en los pacientes con diabetes significativamente más frecuentemente (7 vs. 0,6 por 100 pacientes-años).