Gestión perioperatoria - Cirugía de derivación para hemodiálisis: Derivación de Brescia-Cimino (Fístula radial-cefálica)

• insuficiencia renal descompensada

• Insuficiencia cardíaca NYHA III a IV con restricciones masivas de la fracción de eyección cardíaca
• Infecciones en las inmediaciones del área quirúrgica
• Venas del brazo insuficientemente desarrolladas / Interrupción de las venas del brazo, p. ej. después de múltiples punciones
• Vena cefálica de calibre pequeño (en shunt de Cimino) o vena basílica (en shunt de Basílica) en el antebrazo distal (< 2 mm), cierre de la vena cefálica o - basílica en el curso posterior
• Arteria radial de calibre pequeño, posiblemente - ulnar, arteriosclerosis pronunciada de la arteria radial o - ulnar, prueba de Allen positiva (véase diagnóstico preoperatorio)

Anamnesis

• Z. n. Implantación de un CVC? -> ¿venas centrales abiertas? -> en su caso, dúplex/flebografía
• Z. n. Implantación de marcapasos cardíaco? -> ¿qué vaso se utilizó? ¿Oclusión de V. cefálica o V. subclavia?
• Z. n. Operaciones vasculares o lesiones en el brazo?
• ¿Diabetes mellitus? -> en su caso, implantación primaria de la fístula AV en el brazo superior
• ¿Indicios de EAC y en su caso, EAC en la extremidad superior? -> en su caso, contraindicación para la implantación de shunt
• ¿Anticoagulantes? ¿Continuación perioperatoria?
• ¿cirugía de shunt anterior? -> ¿cerrado espontáneamente? ¿trombosis de shunt recurrentes?

Inspección

• ¿hinchazón edematosa del brazo? -> ¿problema central?
• ¿colaterales venosas en la zona del hombro? -> indicio de oclusión de la V. subclavia
• ¿alteraciones inflamatorias, eccema, micosis cutánea? -> contraindicación local
• Color de la piel de las acras

Examen clínico

• Palpación de A. braquial, A. radial y A. ulnar: ¿pulsos palpables?
• Prueba de Allen (véase abajo): Prueba funcional para comprobar la circulación sanguínea de la mano a través de la A. radial y la A. ulnar 
• Evaluación de la calidad de las venas mediante ligera estasis con manguito de PA

Examen técnico

• Ecografía dúplex arterial y venosa („Mapeo de fístula“)
  • Búsqueda de venas profundas en pacientes obesos
  • Evaluación del diámetro venoso
  • Evaluación de las paredes vasculares arteriales (¿arteriosclerosis?) 

Prueba de Allen

Realización

Primero, el examinador comprime manualmente tanto la A. radial como la A. ulnar. A continuación, el paciente cierra la mano varias veces en puño para bombear la sangre venosa hasta que la palma de la mano se vuelva blanca.

Mediante la apertura selectiva de la compresión manual de la A. radial o de la A. ulnar se comprueba si el suministro colateral de la mano garantiza la circulación sanguínea. Normalmente, una de las dos arterias es suficiente para suministrar sangre arterial a toda la mano gracias al suministro colateral de la mano. 

Evaluación

Si la mano se tiñe rápidamente de rosado después de abrir la compresión (aprox. 5-7 seg.), la prueba de Allen es normal. Si no se produce la reperfusión rápida o si este tiempo se prolonga considerablemente, la prueba es patológica e indica anomalías vasculares, oclusión o cambios vasculares arterioscleróticos de la arteria respectiva. 

• ¡Planificar el sistema de derivación en un día libre de diálisis!
• si es necesario, corte de pelo en la zona de la operación 
• Marcar el lado para la colocación del shunt

Riesgos generales

• Sangrado posterior, hematomas, posiblemente revisión operatoria
• Transfusión de sangre ajena, riesgo de infección (hepatitis, VIH)
• Infecciones de la herida, medidas medicamentosas o operatorias
• Alergia/intolerancia (látex, medicamentos, medios de contraste)
• Tromboembolia
• Daños en la piel, tejidos, nervios
• Queloides

Riesgos específicos

• Infección, tromboflebitis, posiblemente revisión operatoria
• Lesión nerviosa (especialmente en intervenciones de corrección/repetición)
• Perfusión reducida de la extremidad, posiblemente exposición, eliminación o nueva creación del shunt
• Fenómeno de robo
• Edema crónico del brazo debido a trastorno del drenaje venoso central, posiblemente dilatación con balón o stent
• Insuficiencia cardíaca debido al aumento del volumen minuto cardíaco inducido por el shunt
• Medio de contraste radiológico → Compromiso de la función renal
• Aneurisma, estenosis →  revisión operatoria

• principalmente anestesia local
• anestesia del plexo posible
• ITN raramente

Decúbito supino, brazo afectado colocado en la mesa de brazo

El cirujano se sienta delante de la mesa de brazos, la enfermera instrumentista de quirófano junto a él, enfrente la asistencia

• Instrumentario vascular con pinzas vasculares blandas (p. ej. Kardio-Bulldog), retractores de herida, tijeras de Pott
• material de sutura monofilamento 5x0 y 6x0
• Lazos vasculares

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) y a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Tratamiento médico posterior

• en los primeros días elevación de la mano, p. ej. sobre almohada
• movimiento temprano de los dedos
• control del shunt, que postoperatoriamente y en el curso debe vibrar bien
• auscultación del shunt → ruido de máquina
• cambios regulares de vendajes estériles
• ¡ningún vendaje circular!
• ¡no medir la presión arterial en el brazo del shunt!
• suturas cutáneas – si no son reabsorbibles – dejar mín. 2 semanas
• punción del shunt generalmente posible después de 6 a 8 semanas
• en diálisis no se requiere anticoagulación adicional, de lo contrario inhibidor de la agregación, p. ej. AAS 100 mg 1x al día. 

Profilaxis de trombosis

• ninguna

Movilización

• 2 horas postoperatorias con anestesia local
• 3-4 horas postoperatorias con ITN

Fisioterapia

• ninguna

Construcción de la dieta

• inmediatamente con anestesia local

Regulación de las heces

• prescindible

Incapacidad laboral

• individual o según la gravedad de la enfermedad