Gestión perioperatoria - Cirugía de shunt para hemodiálisis: Fístula braquiocefálica („Shunt directo de la flexura del codo“)

• insuficiencia renal descompensada

• Insuficiencia cardíaca NYHA III a IV con limitaciones masivas de la fracción de eyección cardíaca
• Infecciones en las inmediaciones del área quirúrgica
• Venas del brazo insuficientemente desarrolladas / Interrupción de las venas del brazo, p. ej. después de múltiples punciones
• EAOP de grado superior en la extremidad superior

Anamnesis

• ¿Antecedentes de colocación de un CVC? -> ¿venas centrales permeables? -> en su caso, dúplex/flebografía
• ¿Antecedentes de colocación de marcapasos cardíaco? -> ¿qué vaso se utilizó? ¿Oclusión de V. cefálica o V. subclavia?
• ¿Antecedentes de operaciones vasculares o lesiones en el brazo?
• ¿Diabetes mellitus? -> en su caso, colocación primaria de la fístula AV en el brazo
• ¿Indicios de EAC y en su caso EAP en la extremidad superior? -> en su caso, contraindicación para colocación de shunt
• ¿Anticoagulantes? ¿Continuación perioperatoria?
• ¿Cirugía de shunt previa? -> ¿cerrado espontáneamente? ¿trombosis de shunt recurrentes?

Inspección

• ¿Hinchazón edematosa del brazo? -> ¿problema central?
• ¿Colaterales venosas en la zona del hombro? -> Indicio de oclusión de la V. subclavia
• ¿Alteraciones inflamatorias, eccema, micosis cutánea? -> contraindicación local
• Color de la piel de las acras

Examen clínico

• Palpación de A. braquial, A. radial y A. ulnar: ¿pulsos palpables?
• Prueba de Allen (véase abajo): Prueba funcional para comprobar la perfusión de la mano a través de la A. radial y la A. ulnar
• Evaluación de la calidad de las venas mediante ligera estasis con manguito de PA

Examen técnico

• Ecografía dúplex arterial y venosa („Mapeo de fístula“)
  • Búsqueda de venas profundas en pacientes obesos
  • Evaluación del diámetro venoso
  • Evaluación de las paredes vasculares arteriales (¿arteriosclerosis?) 

Prueba de Allen

Realización

Primero, el examinador comprime manualmente tanto la A. radial como la A. ulnar. A continuación, el paciente cierra la mano varias veces en puño para bombear la sangre venosa hasta que la palma de la mano se ponga blanca.

Mediante la apertura selectiva de la compresión manual de la A. radial o de la A. ulnar se comprueba si el suministro colateral de la mano garantiza la perfusión. Normalmente, una de las dos arterias es suficiente para suministrar sangre arterial a toda la mano gracias al suministro colateral de la mano. 

Evaluación

Si la mano se tiñe rápidamente de rosa después de abrir la compresión (aprox. 5-7 seg.), la prueba de Allen es normal. Si no se produce una reperfusión rápida o si este tiempo se prolonga considerablemente, la prueba es patológica e indica anomalías vasculares, oclusión o cambios vasculares arterioscleróticos de la arteria respectiva. 

• ¡Planificar el sistema de shunt en un día libre de diálisis!
• si procede, corte de pelo en la zona quirúrgica               

Riesgos generales

• Hemorragias secundarias, hematomas, posiblemente revisión quirúrgica
• Transfusión de sangre ajena, riesgo de infección (hepatitis, VIH)
• Infecciones de la herida, medidas farmacológicas o quirúrgicas
• Alergia/incompatibilidad (látex, medicamentos, medios de contraste)
• Tromboembolia
• Daños en la piel, tejidos, nervios
• Queloides

Riesgos específicos

• Infección, tromboflebitis, posiblemente revisión quirúrgica
• Lesión nerviosa (esp. en intervenciones de corrección/repetición)
• Perfusión reducida de la extremidad, posiblemente exposición, supresión o nueva colocación del shunt
• Fenómeno de robo
• Edema crónico del brazo como consecuencia de trastorno del drenaje venoso central, posiblemente dilatación con balón o stent
• Insuficiencia cardíaca como consecuencia del aumento del gasto cardíaco inducido por el shunt
• Medio de contraste radiográfico → Compromiso de la función renal
• Aneurisma, estenosis →  revisión quirúrgica

• principalmente anestesia local
• anestesia del plexo posible
• ITN rara vez

Posición supina, brazo afectado extendido sobre la mesa de brazo

El cirujano se sienta delante de la mesa de brazo, el asistente y la enfermera instrumentista de quirófano enfrente

Instrumentario vascular con pinzas vasculares blandas (p. ej. Cardio-Bulldog)

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) y a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Tratamiento médico posterior

• en los primeros días elevación de la mano, p. ej. sobre almohadas
• movimiento temprano de los dedos
• control del shunt, que postoperatoriamente y en el curso debe vibrar bien
• auscultación del shunt → ruido de máquina
• cambios regulares de vendajes estériles
• ¡ningún vendaje circular!
• ¡no medir la presión arterial en el brazo del shunt!
• hilos cutáneos – si no son reabsorbibles – dejar al menos 2 semanas
• punción del shunt generalmente posible después de 2 semanas

Profilaxis de trombosis

• ninguna

Movilización

• 2 horas postoperatorias con anestesia local
• 3-4 horas postoperatorias con ITN

Fisioterapia

• ninguna

Construcción de la dieta

• inmediatamente con anestesia local

Regulación de las heces

• innecesaria

Incapacidad laboral

• individual o según la gravedad de la enfermedad