Catéteres venosos centrales como acceso para la hemodiálisis
Las diálisis agudas, p. ej., en el marco de un fallo multiorgánico requieren la creación sencilla y rápida de un acceso venoso de gran calibre. En este ámbito, los catéteres agudos no tunelizados son el acceso de diálisis de primera elección, que se colocan principalmente en la V. jugularis interna derecha o también izquierda. En pacientes inmóviles, también se puede considerar el acceso a través de la V. femoralis. Las Vv. subclaviae deben evitarse absolutamente como vía de acceso en todos los pacientes potenciales de diálisis crónica, porque los catéteres de gran calibre pueden provocar estenosis venosas centrales, que dificultan o imposibilitan el posterior suministro de los pacientes con fístulas AV [1-4].
Al colocar los catéteres de gran calibre, en todo caso debe preceder un examen ecográfico de las grandes venas inmediatamente antes [5, 6, 7]. En condiciones difíciles, también se puede punzar la vena bajo condiciones de ecografía en tiempo real. Un control radiológico postintervencionista es obligatorio.
Las tasas de infección de los catéteres de diálisis no tunelizados ascienden a aprox. 6 a 10 bacteriemias que requieren tratamiento por 1000 días de tratamiento. La tasa de infección aumenta claramente con una duración de permanencia de más de 2 a 3 semanas [8]. Las tasas de infección en catéteres tunelizados con cuff son claramente más bajas, con 2 a 3 bacteriemias por 1000 días de tratamiento. Por este motivo, en caso de una duración de permanencia más larga, se debe cambiar al catéter de diálisis tunelizado con cuff, que es menos propenso a infecciones.
Las recomendaciones alemanas sobre accesos de diálisis indican la indicación para la diálisis permanente a través de un catéter tunelizado «como última posibilidad, si no es posible otro acceso permanente o la diálisis peritoneal» [9].
La indicación más frecuente para catéteres de diálisis tunelizados en la aurícula es la necesidad de diálisis durante más de 3-4 semanas en ausencia de posibilidad de shunt y ausencia de posibilidad de diálisis peritoneal (DP). Otras indicaciones son una trasplante de donante vivo planificado, que solo requiere una duración de diálisis de algunas semanas. Los pacientes en los que una fístula AV en brazo y pierna no es posible debido a un síndrome de robo deben ser provistos de un catéter tunelizado en la aurícula si no es posible la DP. Una insuficiencia cardíaca grave con una fracción de eyección inferior al 25-30 % también representa una indicación para la implantación de un catéter tunelizado en la aurícula si no es posible la DP.
Por regla general, la implantación de catéteres de diálisis venosos centrales se realiza con la técnica de Seldinger bajo anestesia local. Una venesección solo es necesaria en pocos casos excepcionales.
Los lugares de implantación de los catéteres de diálisis tunelizados son principalmente la V. jugularis interna derecha, pero también la izquierda. En la implantación en la V. jugularis interna derecha, los problemas de flujo ocurren con menos frecuencia que en todos los demás lugares de implantación [10]. La V. subclavia se prohíbe en casos en los que aún se planea un suministro adicional de shunt, ya que es de calibre más fino que la vena yugular proximal y los trombos venosos en la subclavia son más frecuentes. En principio, también es posible una implantación a través de la V. femoralis o a través de accesos translumbares y transhepáticos, aunque la duración de funcionamiento de estos accesos está claramente limitada [11, 12, 13].
La posición correcta de la punta del catéter es elemental para el comportamiento de flujo del catéter y debe estar en la transición de la V. cava al atrio derecho o directamente en el atrio derecho. Para la posicionamiento correcto de la punta del catéter y para evitar otras complicaciones (p. ej., doblado del catéter en el túnel) es imprescindible una fluoroscopia. También hay que tener en cuenta que la punta del catéter a menudo migra algo cranealmente durante la diálisis en pacientes sentados, por lo que la punta debe colocarse algo más profunda durante la implantación en posición supina [14].
En el curso a largo plazo, pueden formarse trombos dentro y fuera del lumen del catéter. Los trombos dentro del lumen deben prevenirse mediante las llamadas «soluciones lock» entre las sesiones de diálisis. Los cierres agudos a menudo pueden resolverse nuevamente mediante la administración de trombolíticos [15], también la aplicación regular de trombolíticos 1 vez por semana parece ser útil [16].
La mortalidad aumentada de los pacientes de diálisis con catéteres de diálisis permanentes se debe principalmente a infecciones graves (endocarditis, espondilodiscitis). Además de una profilaxis antibiótica perioperatoria (p. ej., cefalosporina de 1.ª generación) y una técnica de implantación estéril, el manejo de enfermería del catéter (protocolos de higiene estrictos) tiene un alto valor [17].