Gestión perioperatoria - Implantación de un catéter atrial tunelizado de doble luz en la vena yugular interna derecha para hemodiálisis

Las recomendaciones alemanas de acceso para diálisis indican la indicación para la diálisis permanente a través de un catéter tunelizado «como última posibilidad, si no es posible ningún otro acceso permanente o diálisis peritoneal».

(Fuente: Hollenbeck M, Mickley V, Brunkwall J et al (2009) Recomendación interdisciplinaria de sociedades especializadas alemanas sobre el acceso vascular para hemodiálisis. Nephrologie 4:158–176)

Indicaciones claras:

• «Bridging», es decir, necesidad de diálisis con catéter de más de 3 semanas en el marco de la maduración del shunt
• Pacientes con síndrome de robo si el shunt AV tuvo que ser ligado
• Insuficiencia cardíaca grave con una fracción de eyección claramente por debajo del 30%
• Esperanza de vida baja, p. ej., en tumor metastásico
• Período de diálisis previsiblemente muy corto en caso de trasplante de donante vivo planificado en las próximas semanas

Indicaciones posibles:

• Condiciones venosas miserables
• Inquietud motora del paciente
• Deseo del paciente

Contraindicaciones absolutas:

• infecciones locales como p. ej. eccemas o infecciones fúngicas
• infección sistémica
• radioterapia local previa
• trombosis de la vena subclavia, de la vena cava superior o cierre de la vena yugular interna bilateral

Contraindicaciones relativas:

• múltiples punciones previas o una implantación y explantación de puerto previa (implantación posiblemente considerablemente dificultada)
• parámetros inflamatorios patológicos no claros en el laboratorio como un aumento de leucocitos y/o PCR*
• trastorno grave de la coagulación con coagulación plasmática altamente patológica y un recuento de plaquetas inferior a 30 G/l*
• caquexia gravísima con ausencia de tejido adiposo subcutáneo prepectoral

(*posponer la intervención, aclaración, optimizar la coagulación)

Anamnesis

• ¿accesos venosos en el área quirúrgica en el pasado?

Examen clínico

• Condiciones de la piel en el área de implantación (¿infecciones?)
• Hinchazón del brazo así como un aumento subcutáneo del dibujo venoso como signo de estasis de entrada superior, p. ej. por trombosis de la vena subclavia
• signo de Stemmer positivo: pliegue cutáneo no elevable en los dedos → linfedema

Examen instrumental

• Ecografía dúplex → patencia de las venas yugular externa e interna, vena subclavia o de la vena safena magna y la vena femoral (en pacientes encamados, alternativamente safena o femoral para el suministro del catéter)

Laboratorio

• Parámetros de inflamación y coagulación

• en caso necesario, afeitado
• en ITN dejar en ayunas 4-6 horas
• profilaxis antibiótica perioperatoria p. ej. con una cefalosporina de la 1.ª generación

• al introducir el catéter lesión de un vaso sanguíneo, extremadamente rara pared cardíaca, válvula cardíaca u órganos adyacentes; derrame pericárdico, hematotórax, neumotórax, embolia aérea
• Lesión de vasos linfáticos mayores → fístula linfática, quilotórax
• Lesión nerviosa zona cuello/hombro → N. frénico/trastorno respiratorio; N. recurrente/ronquera, raramente disnea; plexo braquial/trastornos de sensibilidad y motricidad brazo, también paresias
• Arritmias al avanzar el catéter, en su mayoría inofensivas, transitorias, raramente intervención medicamentosa o desfibrilación
• hemorragias más fuertes, hemorragias posteriores; posiblemente hemostasia operatoria, transfusiones de sangre
• Transfusión de sangre ajena con riesgo de una infección por hepatitis o VIH
• Punción errónea: punción no deseada de arterias adyacentes (A. carótida, A. subclavia); hemorragia fuerte correspondiente, también tromboembolias-> apoplejía (parálisis, trastornos del habla, auditivos, visuales); temporal, posiblemente también permanente
• después de un tiempo de permanencia prolongado del catéter posible formación de trombos en el extremo del catéter o en la vena portadora del catéter → hinchazones cuello/brazo, oclusión de la V. cava superior; embolia pulmonar, trombectomía
• Infección → inmediatamente postoperatoria, también en el curso posterior; sepsis, endocarditis, posiblemente remoción del sistema de catéter
• Mal funcionamiento del catéter: dislocación, doblamiento, rotura del catéter → intervención para corrección de posición o nueva colocación
• Alergia/intolerancia (p. ej. látex, medicamentos, medios de contraste)
• en caso de angiografía intraoperatoria necesaria → hipertiroidismo, deterioro de la posible función renal residual existente
• Queloides

• dependiendo del cumplimiento y el deseo del paciente: anestesia local o anestesia con máscara laríngea

• Posición supina con el tronco ligeramente elevado
• Cabeza ligeramente hiperextendida y girada hacia el lado opuesto (soporte para la cabeza)
• en el lado de la operación brazo adosado, eventualmente lado opuesto extendido

El cirujano y el personal especializado de quirófano se colocan en el lado de la OP. El intensificador de imagen y el equipo de ecografía se posicionan de manera contralateral.

• tamiz vascular pequeño
• Bisturí, sutura cutánea
• Set de catéter de aurícula (contiene generalmente el equipo de introducción y tunelizador)
• Anestesia local: jeringa de 10 ml, cánula, anestésico local (p. ej. Scandicain o Mepivacaína 1 %)
• Solución de heparina en suero salino
• unidad móvil de DSA
• Aparato de ecografía

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) y a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Seguimiento médico

• no se requiere ningún seguimiento especial
• en principio radiografía de tórax
• el sistema de catéter se puede poner en funcionamiento inmediatamente

Profilaxis de trombosis

• se omite

Movilización

• en cirugía bajo AL inmediatamente

Fisioterapia

• se omite

Inicio de alimentación

• en cirugía bajo AL inmediatamente

Regulación intestinal

• se omite

Incapacidad laboral

• debido a la enfermedad subyacente, generalmente ya existe incapacidad laboral, de lo contrario aprox. 14 días