Bypass femoropoplíteo derecho con prótesis de PTFE (PIII)

La incisión cutánea longitudinal se realiza distal a la región inguinal en el muslo proximal aprox. 1 cm lateral a la arteria femoral palpable. Tras la sección de la subcutis, se incide longitudinalmente la fascia del muslo medial al M. sartorius. En el borde caudal de la incisión se abre la fascia del canal de los aductores,  se expone la A. femoralis superficialis y se rodea con un Vessel Loop. Los colectores linfáticos que cruzan por debajo del ligamento inguinal se seccionan entre pinzas Overholt y se ligan con suturas de punción. Los ganglios linfáticos están agrandados debido al estadio IV de la AVK.

Consejos:

1. El acceso lateral a la arteria femoral preserva los colectores linfáticos y permite posteriormente un cierre en cortina con el objetivo de una cicatrización segura de la herida.

2. La A. femoralis superficialis sirve como estructura guía para preparar lateralmente hacia proximal. De esta manera se encuentra fácilmente la A. profunda femoris y la A. femoralis communis y además no se corre el riesgo de lesionar las venas que discurren medialmente.

3. Las ligaduras de punción de los colectores linfáticos ayudan a evitar en gran medida linfoceles y fístulas linfáticas posteriores. Las acumulaciones linfáticas postoperatorias en la ingle propician no infrequently una infección profunda de la herida con consecuencias fatales para la extremidad, posiblemente incluso para la vida del paciente.

Se realiza la preparación a lo largo de la A. femoralis superficialis hacia proximal para la exposición de la A. femoralis communis, la cual se enlaza con un vessel loop. Exposición de la A. profunda femoris, de la A. circumflexa femoris medialis y lateralis. Retracción de los vasos e inserción de una compresa húmeda.

El acceso al 1.º segmento de la A. poplítea se realiza mediante una incisión cutánea por encima de la articulación de la rodilla en el muslo medial  (transición del tercio medio al distal del ancho del muslo). Después de la transección de la subcutis se incide longitudinalmente la fascia femoral ventral del M. sartorius y el músculo se desplaza hacia dorsal. Inserción de un separador (p. ej. separador de van Dongen). El haz vascular se busca en el borde inferior del canal de los aductores, se incide el tejido adiposo poplíteo y se expone la A. poplítea en el 1.º segmento. Durante la preparación, las venas cruzantes se transeccionan entre ligaduras. Después de rodear la A. poplítea con una cinta, esta se ocluye.

Contrariamente a la angiografía preoperatoria, la A. poplítea fuertemente estenosada por arterioesclerosis en el segmento I-II está trombosada y ocluida. El trombo ya está comenzando a organizarse y adherido a la pared. Por lo tanto, un intento de trombectomía con el catéter Fogarty a través de la A. poplítea incidida longitudinalmente queda sin éxito. Se realiza central y periférica a la arteriotomía la ligadura de la A. poplítea (no representada en el clip).

Infragenual se realiza medial al borde tibial la incisión cutánea. Al seccionar la subcutis se coagulan los vasos menores. La robusta fascia crural se incide longitudinalmente a aprox. 1 cm del borde tibial. La cabeza medial del gastrocnemio queda expuesta y puede ser desplazada romamente hacia dorsal. Colocación de un separador entre el músculo y el borde posterior de la tibia. En el tejido adiposo poplíteo se realiza la exposición de la A. poplítea. Se la enlaza, se clampiza y se abre longitudinalmente. Tras comprobar el flujo de entrada y de retorno se realiza la instilación de 2000 UI de solución de heparina-salina hacia central y periférico.

Consejos:

1. En la exposición infragenual de los vasos se puede colocar el muslo sobre un rodillo cubierto estérilmente. Se debe prestar atención a que la articulación de la rodilla y la pierna queden en ligera flexión libres y no comprimidas. La medición de la longitud correcta del bypass debe realizarse sin embargo en posición de extensión, para no dimensionar el bypass demasiado corto.

2. Si se planea un bypass venoso, se debe prestar atención en la incisión cutánea y en la preparación a través de la subcutis a que la V. safena magna como posible vaso de bypass no sea lesionada. En este caso debería desplazarse hacia dorsal para su protección.

En el ejemplo de la película, un bypass venoso autólogo no se considera, ya que la V. saphena magna bilateral no posee un calibre suficiente. Como bypass se utiliza una prótesis de PTFE de 6 mm reforzada con anillo, que se enjuaga con solución de heparina en suero salino y se corta a medida con la ayuda de una pinza Pean.

Consejo:

El enjuague de la prótesis con solución de heparina en suero salino tiene el propósito de eliminar el aire de la pared de la prótesis y reducir la trombogenicidad de la prótesis, lo que generalmente puede prevenir un cierre inmediato de la prótesis.  En prótesis recubiertas de heparina, esta maniobra es prescindible.