Gestión perioperatoria - Bypass femoropoplíteo derecho con prótesis de PTFE (PIII)

El documento de consenso TASC II (Transatlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) se ocupa de aspectos de la revascularización en la EAP.

Según los criterios TASC, se pueden derivar opciones terapéuticas de tratamiento en función de la longitud local del cierre/estenosis. La longitud de la estenosis y sus regiones de localización deciden sobre la terapia: endovascular o cirugía vascular abierta.

Criterios TASC de cierres vasculares femoropoplíteos

Tipos	Morfología	Principio de terapia
A	Estenosis única  <5  cm de longitud, no al inicio de la AFS o en la A. poplítea distal, cierre único  <3  cm de longitud (no al inicio de la AFS o A. poplítea)	endovascular
B	Estenosis única 5–10 cm de longitud, no en la A. poplítea distal, cierre único 3–10 cm de longitud, no en la A. poplítea distal, estenosis calcificada  <5  cm de longitud, lesiones múltiples  <3  cm de longitud	endovascular
C	Cierre único 3–10 cm de longitud hasta la A. poplítea distal, lesiones focales múltiples 3–5 cm de longitud sin/con calcificación, estenosis/cierre único  >10 cm de longitud	reconstrucción abierta
D	Cierre completo de la AFC y/o AFS, cierre completo de la A. poplítea y trifurcación, enfermedad difusa grave	reconstrucción abierta

Ejemplo de película:  TASC D → reconstrucción abierta

EAP estadio IV pierna derecha, estadio III pierna izquierda con:

• arteriosclerosis de alto grado de la aorta terminal y del trayecto ilíaco bds.
• cierre de largo recorrido de la A. femoralis superficialis bds.
• cierres parciales de las arterias de la pierna bds.

DSA preoperatoria del paciente:

 

 

 

 

 

 

• Infecciones en el área de la reconstrucción
• ASA IV
• Estado tras radiación en la ingle (entonces se requiere conducción de bypass extraanatómica)

Anamnesis

• Claudicación
• Distancia de marcha
• Factores de riesgo -> Nicotina, hipertensión arterial,  EAC, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, insuficiencia renal manifiesta con/sin obligación de diálisis, coagulopatías

Inspección

• Alteraciones cutáneas
• anomalías musculares
• malposiciones ortopédicas
• Color de la piel
• Vello
• alteraciones tróficas
• Hinchazón, edemas, micosis, flegmones, úlceras crurales etc.    

palpación comparativa lateral

• Estado del pulso
• Temperatura cutánea

auscultación comparativa lateral de las arterias de las extremidades

Índice tobillo-brazo (ITB)

• ITB = PA sist. A. tibial posterior/PA sist. A. braquial

Valor de ITB	Grado de severidad de la EAP
> 1,3	valores falsamente altos (sospecha de esclerosis medial de Mönckeberg, p. ej. en diabetes mellitus)
> 0,9	hallazgo normal
0,75 - 0,9	EAP leve
0,5 - 0,75	EAP moderada
< 0,5	EAP grave

• Un valor de ITB de < 0,9 se considera prueba de la presencia de una EAP relevante.
• La determinación del índice tobillo-brazo (ITB) mediante medición no invasiva de la presión de oclusión Doppler es una prueba adecuada para la detección de la EAP.
• Para el diagnóstico de una EAP, el valor de ITB con la presión arterial de tobillo más baja es decisivo.
• Un índice tobillo-brazo patológico es un indicador de riesgo independiente para una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular.

ecografía dúplex codificada por color

• Carótidas, aorta abdominal, arterias de las extremidades
• Localización de estenosis y oclusiones en casi todas las regiones vasculares excepto en la zona torácica
• Cuantificación del grado de estenosis y evaluación de la morfología de la placa posible
• Sensibilidad y especificidad aprox. 90%   
• bien adecuado como método de cribado

Angio-TC

• Tomografía computarizada multicorte (TC-MC) con aplicación de medio de contraste no iónico
• amplio espectro de indicaciones: lesión vascular traumática (esp. tronco corporal), disección/ruptura vascular, aneurisma, trombosis/embolia arterial, trombosis de la vena porta/vena mesentérica, embolia de arterias pulmonares, EAP, tumores vasculares
• Ventajas: rápido de realizar, detección de enfermedades concomitantes relevantes, representación de arterias periféricas, sensibilidad y especificidad cada una aprox. 90 %
• Desventajas: exposición a radiación y medio de contraste, alergias (aprox. 3 %), no evaluación funcional

chequeo cardíaco

• ECG en reposo
• ECG de esfuerzo
• Ecocardiograma

Radiografía de tórax

si procede, espirometría

Laboratorio

• Hemograma
• Electrolitos
• Coagulación
• Valores de retención
• Enzimas hepáticas
• Lípidos sanguíneos
• Grupo sanguíneo
• en EAP est. IV → frotis de herida/antibiograma

• Recortar el cabello en la zona operatoria
• Solicitar reservas de sangre
• Envolver el pie del lado a operar en un zapato de algodón (para evitar daños por presión intraoperatorios durante el clampeo de los vasos)
• Antibioticoterapia según antibiograma (véase Diagnóstico) durante 5 días postoperatorios según el hallazgo local

Riesgos generales de la operación

• Hemorragias graves, transfusiones de sangre, transmisión de hepatitis/VIH mediante concentrados de sangre ajena
• Alergia/intolerancia
• Infección de la herida
• Trombosis/embolia
• Daño en la piel, vasos, nervios p. ej. por posicionamiento
• Queloides

Riesgos específicos de la intervención

• Cierre del bypass y posiblemente sección vascular adyacente por trombosis; revisión operatoria, (parcial) amputación
• Infecciones masivas con hemorragias graves de los sitios de sutura del bypass; remoción del bypass, (parcial) amputación, sepsis
• Lesión de nervios sensitivos y motores; sensaciones anormales, dolores, paresia (parcial) temporal o también persistente de la musculatura del muslo
• Daño de vasos linfáticos;  linfedema temporal o persistente, fístula linfática
• Síndrome compartimental; posiblemente alivio de presión operatorio/fasciotomía, paresia persistente, pérdida de extremidad
• Trastorno de la función renal con diálisis temporal o permanente por síndrome de torniquete y angiografía intraoperatoria (medio de contraste)
• Aneurisma en el sitio de sutura; intervención operatoria según tamaño/clínica

• ITN
• Anestesia espinal (¡Atención: El paciente posiblemente no nota la isquemia recién aparecida en caso de cierre temprano postoperatorio de la reconstrucción!)

• Posición supina
• Brazo en el lado del operador apoyado (en el ejemplo del vídeo a la derecha), lado opuesto extendido
• la rodilla de la pierna a operar se posiciona temporalmente mediante un rodillo cubierto de forma estéril en ligera posición de flexión

• El cirujano se sitúa en el lado operatorio (en el ejemplo del vídeo a la derecha),  frente a él la asistencia
• la enfermera instrumentista de quirófano se sitúa hacia los pies junto a la asistencia

Instrumental vascular atraumático con

• varios retractores de heridas
• retractor infragenual según van Dongen
• pinzas angulares de 120°, pinza Profunda
• tijeras de Pott
• cánulas de botón de diferentes tamaños
• paños abdominales húmedos para la protección de los bordes de la herida
• material de sutura monofilamento 5-0 y 6-0, atraumático
• si procede, instrumental para intervención (catéteres de dilatación de diferentes tamaños, alambres guía)
• instrumental microvascular

también:

• prótesis vascular de e-PTFE o prótesis de colágeno si no hay una vena autóloga disponible como injerto
• paños abdominales húmedos para la protección de los bordes de la herida
• equipo móvil de DSA

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos) y a la guía actual Tratamiento de dolores perioperatorios agudos y postraumáticos.

Seguimiento médico

• 24 horas de cuidados en unidad de cuidados intensivos, en su caso Intermediate Care
• Control de los pulsos en las piernas, circulación capilar de los pies

Heparina

• adaptada al peso i.v., al menos 10.000 UI durante 24 horas
• Inicio 4 horas postoperatorio
• después de 4-5 días cambio a inhibidores de la agregación
• en su caso modificación en caso de EAC simultánea (consulta con cardiólogo)

Movilización

• en el 2.º-3.º día postoperatorio con ayuda al borde de la cama
• Ejercicios de marcha solo después de 5 días
• Precaución en movilidad restringida: ¡En caídas puede desgarrarse la prótesis!

Fisioterapia

• ejercicios isométricos
• ¡Movilización solo después de 5 días!

Progresión de la dieta

• 4-6 horas postoperatorio

Regulación del tránsito intestinal

• en su caso enema a partir del 3.º día postoperatorio

Incapacidad laboral

• en AVK estadio IV generalmente incapaz de trabajar