Isquemia crítica de las extremidades
La isquemia de las extremidades se puede dividir en una forma aguda y una forma crónica. El diagnóstico de la isquemia aguda debe realizarse de inmediato, una revascularización inmediata es necesaria en la mayoría de los casos. La isquemia crítica crónica de las extremidades es la forma más grave de la enfermedad arterial oclusiva periférica (EAOP). Se caracteriza por dolor en reposo o necrosis o gangrena.
La isquemia aguda de las extremidades («acute limb ischemia», ALI) representa una perfusión reducida aguda de la extremidad, que no tiene más de 2 semanas de antigüedad. Las causas suelen ser embolizaciones o trombosis locales sobre la base de una patología preexistente como la EAP.
La isquemia crónica de las extremidades («chronic limb ischemia», CLI) se refiere a dolor en reposo o lesiones cutáneas isquémicas como úlceras o gangrena (estadio Fontaine III y IV o categorías Rutherford 4–6). Tiene una alta asociación con eventos cerebrovasculares y cardiovasculares. Se habla de cronicidad cuando los síntomas duran más de 2 semanas.
Criterios TASC II
El documento de consenso TASC II (Transatlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) se ocupa de aspectos de la revascularización en la EAP [1]. Según los criterios TASC, se pueden derivar opciones de tratamiento terapéutico en función de la longitud local del cierre/estenosis. La longitud de la estenosis y sus regiones de localización deciden la terapia: endovascular u abierta vascular quirúrgica.
Criterios TASC de oclusiones vasculares aortoiliacas:
Tipos | Morfología | Principio de terapia |
A | Estenosis focales de la A. iliaca communis o A. iliaca externa <3 cm, uni- o bilateral | endovascular |
B | Estenosis focales de 3–10 cm de longitud y/o cierre unilateral de la A. iliaca communis | endovascular |
C | Estenosis bilaterales de la A. iliaca communis, 5–10 cm o cierre unilateral completo de la A. iliaca externa o cierres bilaterales de la A. iliaca communis | reconstrucción abierta |
D | Cambios estenóticos difusos de todo el eje ilíaco o cierre unilateral de la A. iliaca communis y externa o cierres bilaterales de la A. iliaca externa | reconstrucción abierta |
Criterios TASC de oclusiones vasculares femoropoplíteas:
Tipos | Morfología | Principio de terapia |
A | Estenosis única <5 cm de longitud, no al inicio de la AFS o en la A. poplitea distal, cierre único <3 cm de longitud (no al inicio de la AFS o A. poplitea) | endovascular |
B | Estenosis única de 5–10 cm de longitud, no en la A. poplitea distal, cierre único de 3–10 cm de longitud, no en la A. poplitea distal, estenosis calcificada <5 cm de longitud, lesiones múltiples <3 cm de longitud | endovascular |
C | Cierre único de 3–10 cm de longitud hasta la A. poplitea distal, lesiones focales múltiples de 3–5 cm de longitud sin/con calcificación, estenosis/cierre único >10 cm de longitud | reconstrucción abierta |
D | Cierre completo de AFC y/o AFS, cierre completo de A. poplitea y trifurcación, enfermedad difusa grave | reconstrucción abierta |
Para la caracterización morfológica en los segmentos infrapoplíteos no existen recomendaciones.
Guías
En la guía S3 de la Sociedad Alemana de Angiología/Sociedad de Medicina Vascular sobre el diagnóstico, la terapia y el seguimiento de la EAOP se menciona respecto a la CLI, entre otras cosas [2]:
- El objetivo principal en la CLI es una revascularización rápida y suficiente independientemente de las técnicas de tratamiento utilizadas.
- La eliminación de obstáculos de entrada tiene prioridad en lesiones de múltiples niveles sobre el tratamiento de lesiones posteriores.
- En la CLI, las lesiones de entrada y posteriormente las de salida deben tratarse en la medida de lo posible mediante una terapia intervencionista.
- Una combinación de procedimientos abiertos operatorios y tratamiento endovascular intraoperatorio es útil en la presencia simultánea de estenosis o cierres de alto grado de la A. femoralis communis, la A. femoralis profunda y lesiones en la vía de entrada aortoiliaca y/o la vía de salida femoropoplítea (intervención híbrida).
- Debe preferirse un tratamiento endovascular si el hallazgo angiomorfológico permite esperar que, en cuanto al éxito técnico, se logre un resultado comparable al de la terapia quirúrgica abierta.
- Las intervenciones endovasculares deben preferirse si, debido a comorbilidades, existe un riesgo operatorio aumentado para la intervención quirúrgica comparable.
- Los procedimientos endovasculares deben realizarse primariamente en el tratamiento de lesiones femoropoplíteas. En la situación TASC-D sin riesgo OP aumentado, expectativa de vida no significativamente reducida y disponibilidad de una vena autóloga, deben preferirse procedimientos de bypass.
- En lesiones de la A. poplitea debe realizarse primariamente una angioplastia con balón.
- En pacientes con isquemia crítica, las lesiones vasculares infrapoplíteas deben tratarse primariamente de forma endovascular. Pueden considerarse procedimientos vasculares quirúrgicos si el riesgo OP es aceptable y está disponible una vena autóloga.
Las recomendaciones de la European Society of Cardiology (ESC) en colaboración con la European Society for Vascular Surgery (ESVS) para pacientes con CI y CLI incluyen, entre otras [3]:
1. Revascularización de lesiones oclusivas aortoiliacas
- En lesiones cortas < 5 cm se recomienda una estrategia endovascular inicial.
- En oclusiones aortoiliacas debe considerarse el bypass aorto-(bi)-femoral si los pacientes están en forma quirúrgica.
- En pacientes con comorbilidad grave debe considerarse la estrategia endovascular en oclusiones de larga extensión y/o bilaterales.
- En lesiones aortoiliacas puede realizarse una intervención endovascular como medida inicial si hay experiencia correspondiente, siempre que no se vea afectada una opción operatoria posterior.
- En un cierre aórtico que se extiende hasta las arterias renales, debe considerarse la intervención abierta si el paciente está en forma.
- Un procedimiento híbrido – stent ilíaco y endarterectomía femoral o bypass combinados – entra en consideración en oclusiones iliofemorales.
- En ausencia de alternativas para la revascularización puede considerarse un bypass extraanatómico.
- La implantación primaria de stent debe considerarse más bien como un stent provisional.
2. Revascularización de lesiones oclusivas femoropoplíteas
- La estrategia endovascular inicial se recomienda para lesiones oclusivas cortas (< 25 cm).
- Un stent primario así como balones recubiertos de medicamento pueden considerarse en lesiones de corta extensión (< 25 cm).
- Los balones recubiertos de medicamento pueden considerarse para el tratamiento de la reestenosis in-stent.
- La cirugía de bypass está indicada en lesiones largas (≥ 25 cm) de la A. femoralis superficialis si los pacientes no tienen un alto riesgo para una intervención operatoria, está disponible una vena autóloga y la expectativa de vida supera los 2 años. Para pacientes que no están lo suficientemente en forma, entra en consideración la terapia endovascular.
- Para el bypass femoropoplíteo, la vena safena autóloga es el material de bypass de elección.
Las guías del American College of Cardiology (ACC) y de la American Heart Association/AHA) dan en la CLI, entre otras, las siguientes recomendaciones [4]:
- En pacientes con CLI debe realizarse una revascularización si es posible para minimizar la pérdida de tejido.
- Antes de una amputación, un equipo interdisciplinario debe evaluar las posibilidades de una revascularización.
1. Revascularización endovascular
- Se recomiendan intervenciones endovasculares para restablecer la perfusión al pie en pacientes con heridas no cicatrizantes o gangrena. En dolor isquémico en reposo se recomienda un procedimiento escalonado en procedimientos endovasculares.
- Un tratamiento endovascular orientado al angiosoma puede considerarse en pacientes con CLI y heridas no cicatrizantes o gangrena.
2. Revascularización quirúrgica
- Si se planea un bypass a las arterias poplíteas o infrapoplíteas, este debe realizarse con una vena autóloga.
- Se recomiendan procedimientos quirúrgicos para restablecer el flujo sanguíneo al pie en pacientes con heridas no cicatrizantes o gangrena.
- Si falla el tratamiento endovascular y no está disponible una vena autóloga adecuada, puede usarse alternativamente una prótesis sintética.
- En pacientes con dolor isquémico en reposo se recomienda un procedimiento escalonado en intervenciones quirúrgicas.
Resultados
1. Intervención percutánea vs. cirugía de bypass en CLI
El metaanálisis más grande hasta la fecha sobre este tema incluye más de 45 estudios con un total de casi 21.000 pacientes y data de 2018 [5]. La comparación de la intervención vascular percutánea (ER) con la cirugía de bypass abierta (OR) mostró:
- ER redujo el riesgo de mortalidad a 30 días, eventos adversos mayores cardio- y cerebrovasculares e infecciones de heridas, pero aumentó el riesgo de mortalidad a largo plazo y fracaso de la permeabilidad primaria.
- ER tuvo un peor desempeño en comparación con los bypass autólogos en la permeabilidad secundaria y llevó a amputaciones más frecuentes a largo plazo.
Los autores del metaanálisis concluyeron que OR representa la mejor opción para pacientes en buen estado general y con una expectativa de vida relativamente larga, especialmente si está disponible material de bypass autólogo.
Una revisión Cochrane de 2017 investigó la efectividad de la cirugía de bypass en la isquemia crónica en comparación con otras intervenciones (PTA, endarterectomía, tromboendarterectomía, trombolisis, entrenamiento de ejercicio y estimulación de la médula espinal)[6]:
- En la comparación bypass vs. PTA, los bypass mostraron complicaciones tempranas no trombóticas más frecuentes, pero se asociaron con una tasa de éxito técnico más alta.
- Un año después de la intervención, la permeabilidad primaria fue más alta en el grupo de bypass que después de PTA, cuatro años después no se encontró diferencia.
- En cuanto a la mortalidad, la mejora clínica, las tasas de amputación y las tasas de reintervención no se pudieron identificar diferencias entre el grupo de bypass y el de PTA.
Los autores concluyeron que solo existe evidencia limitada de alta calidad respecto a la efectividad de la cirugía de bypass en comparación con otros métodos de tratamiento.
2. Diferencias de resultados específicas de género en la revascularización de la extremidad inferior
Una revisión sistemática con metaanálisis investigó la influencia del género en los resultados de la revascularización de la extremidad inferior [7]. Se consideraron 40 estudios, 15 estudios informaron sobre resultados después de OR, 19 después de ER, los restantes incluyeron procedimientos mixtos:
- Las mujeres tuvieron en comparación con los hombres una mortalidad a 30 días significativamente más alta, tasa de amputación, trombosis temprana del injerto, tasa de embolización, complicaciones en el sitio de acceso así como más complicaciones generales (cardiopulmonares, cerebrales).
- No se encontraron diferencias en cuanto a reintervenciones y complicaciones renales.
- En el análisis de los resultados respecto a OR y ER, el riesgo aumentado de mortalidad postoperatoria y complicaciones en mujeres persistió. En el resultado a largo plazo no se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres.
Como razones para los resultados más desfavorables en mujeres, los autores mencionan, entre otras, la edad de los pacientes (las mujeres eran mayores que los hombres en la intervención) y un subabastecimiento de las mujeres con inhibidores de la agregación plaquetaria, estatinas y medicación cardiovascular en comparación con los hombres.
3. Revascularización orientada al angiosoma en CLI
Los angiosomas son áreas de piel y tejido suministradas por las llamadas arterias fuente. En el pie humano existen 6 de tales arterias (A. plantaris medialis, - lateralis, rama calcánea de la A. tibialis posterior, rama lateral y medial de la A. fibularis, A. dorsalis pedis). La tasa de cicatrización de heridas debe mejorarse mediante revascularización directa, es decir, mediante la colocación de un bypass en un segmento que suministra directamente el angiosoma.
Existe una revisión sistemática con metaanálisis sobre el tema de la revascularización orientada al angiosoma en CLI de 2017, que incluye casi 4000 pacientes [8]. En comparación con una revascularización indirecta (IR), la revascularización directa (DR) mejoró significativamente la cicatrización de heridas, la tasa de amputación mayor y la supervivencia libre de amputación. En un análisis de sensibilidad, la significancia para la tasa de amputación mayor se perdió sin embargo en la cirugía de bypass y también en cuanto a la supervivencia general no se encontraron diferencias entre IR y DR.
Los autores concluyeron que la teoría del angiosoma se apoya al menos para el tratamiento endovascular por su análisis. Los resultados entre ER e IR son similares en cuanto hay vasos colaterales presentes, por lo que los pacientes sin colaterales se benefician más de la DR, razón por la cual el concepto de angiosoma parece menos útil para la cirugía de bypass.