TEA abierta de la bifurcación carotídea izquierda con endarterectomía por eversión (EEA) de la A. carótida interna en estenosis sintomática de la bifurcación carotídea

Incisión longitudinal en el borde anterior del M. esternocleidomastoideo izquierdo. Sección de la subcútis y del platisma, hemostasia sutil, ligadura y sección de la vena capsular lateral de la glándula tiroides.

Exposición central de la cara anterior de la A. carotis communis (ACC), que luego se rodea y se enlaza con un Vessel Loop como torniquete. Continuación de la preparación craneal bajo movilización y medialización de la Ansa cervicalis. Preparación de la V. facialis, que se transecciona entre ligaduras de transfixión.

Consejos:

1. Regla de oro para la preparación: Debido al riesgo de embolización, el tejido circundante se disecciona de la ACC, no al revés. En este proceso, el vaso debe moverse lo menos posible.

2. La Ansa cervicalis es la estructura guía que lleva directamente al N. hypoglossus (N. XII). En una preparación desviada como en el ejemplo del vídeo, surgen problemas a más tardar a la altura de la A. carotis interna: Entonces debe medializarse posteriormente, lo que no solo resulta en pérdida de tiempo, sino que también aumenta el riesgo de una lesión accidental del N. hypoglossus.

3. La V. facialis no debe ligarse con ligaduras simples, sino siempre con ligaduras de transfixión. Durante la extubación o también al toser el paciente, se generan altas presiones en las venas del cuello, que pueden llevar al deslizamiento de ligaduras simples, lo que puede resultar en hemorragias intensas.

Movilización del N. hipogloso y del asa cervical mediante la sección de pequeños vasos que fijan los nervios entre clips, y en vasos más grandes entre ligaduras. Preparación libre de la A. carótida externa (ACE) e aislamiento de la A. tiroidea superior. Colocación de una cinta alrededor de la ACE y preparación libre de la A. carótida interna (ACI) 1- 2 cm por encima de la calcificación ya visible externamente. En el ejemplo del vídeo, para esto es necesario seccionar la A. occipital, ya que fija el N. hipogloso y por lo tanto bloquea el acceso a la ACI hacia periférico (= craneal).

Consejos:

1. Este paso quirúrgico requiere la inserción de separadores romos y ganchos en el ángulo craneal de la herida. No se debe ejercer una presión demasiado grande, ya que de lo contrario puede producirse daño en la rama bucal del N. facial (ángulo de la boca colgante postoperatorio).

2. Preparación solo lateral del asa cervical. Si se prepara medialmente, puede afectar la vascularización del N. hipogloso.

3. Si durante la preparación se encuentran ganglios linfáticos agrandados, estos deben medializarse en bloque.

4. También aquí se aplica: Preparar el tejido perivascular de los vasos, no al revés.

5. ¡Protección sutil del N. vago! Normalmente se encuentra «detrás» entre la ACI y la V. yugular interna, pero ocasionalmente también más «delante» entre los vasos. En adherencias perivasculares debidas a arteriosclerosis como en el ejemplo del vídeo, el nervio extremadamente sensible debe liberarse con cuidado de la carótida, para que no quede atrapado más tarde entre las ramas de las pinzas vasculares. Tampoco se debe incluir el N. vago en el separador.

6. Si es necesario exponer ampliamente la ACI hacia periférico (craneal), se encuentra el M. digástrico y ocasionalmente también el N. glosofaríngeo (N. IX). Este nervio también debe protegerse cuidadosamente, ya que de lo contrario los pacientes sufren trastornos de coordinación extremadamente dolorosos al tragar.

7. Se debe evitar en lo posible colocar una cinta alrededor del N. hipogloso (N. XII), ya que esto requiere una preparación circular innecesaria del nervio. Por una devascularización excesiva y el movimiento de ida y vuelta del nervio, este puede dañarse (consecuencias: habla pastosa, el paciente se muerde la lengua ipsilateral al masticar). En lugar de colocar una cinta, es posible suturar temporalmente el nervio hacia arriba a la musculatura mandibular. Para ello, solo se agarra el perineurio y la sutura se coloca floja («nudo de aire»).