Gestión perioperatoria - Trombendarterectomía abierta de la bifurcación carotídea izquierda con plastia de ampliación con parche y sistema de shunt intraluminal temporal

1. Estenosis carotídea asintomática

Una estenosis se clasifica como asintomática si no han ocurrido síntomas asociados a la estenosis en los últimos seis meses.

Según las directrices actuales, a partir de una estenosis carotídea asintomática del 60 %, se puede recomendar la desobliteración operativa, siempre que el riesgo perioperatorio de accidente cerebrovascular sea < 3 %. Además, los pacientes deben tener una esperanza de vida superior a 5 años.

En la estenosis carotídea asintomática, se benefician especialmente los pacientes con los siguientes factores de riesgo de una terapia invasiva:

• estenosis progresivas bajo terapia medicamentosa óptima, incluida la abstinencia de nicotina
• oclusión contralateral de la carótida interna
• estenosis sintomática contralateral, estenosis asintomática ipsilateral de alto grado
• intolerancia a las estatinas
• morfología desfavorable de la placa carotídea, p. ej., trombos flotantes o úlceras
• hemorragias en la placa en la RM
• microembolias en el Doppler transcraneal
• infartos silentes en la TC o RM
• reserva cerebrovascular reducida

2. Estenosis carotídea sintomática

Las estenosis carotídeas sintomáticas deben operarse a partir de un grado de estenosis del 50 %, el riesgo perioperatorio de accidente cerebrovascular debe ser < 6 %.

Momento:

• en AIT o accidente cerebrovascular no incapacitante, preferiblemente dentro de las primeras 2 semanas (placa rota con tasa de reembolización aumentada y riesgo aumentado de accidente cerebrovascular)
• en AIT en crescendo (AIT asociadas a la carótida repetidas en intervalos de tiempo cada vez más cortos) como operación de emergencia, preventiva secundaria
• en accidente cerebrovascular manifiesto en pacientes estables con sintomatología neurológica regresiva lo antes posible; detección preoperatoria por RM de alteraciones de la barrera intracraneal y hemorragias progresivas necesaria; indicación interdisciplinaria!

Clasificación por estadios de la estenosis carotídea

• calcificaciones transmurales graves, de largo recorrido hasta intracraneales de la bifurcación carotídea
• E. p. disección de cuello con radioterapia
• raramente obesidad mórbida con borrado de la silueta del cuello
• infecciones locales activas, también en el área ORL y dental
• enfermedades concomitantes cardiopulmonares graves
• déficit neurológico grave con necesidad de cuidados

Anamnesis

• factores de riesgo vascular: tabaquismo, hipertensión arterial, trastornos del metabolismo lipídico, diabetes mellitus

Examen clínico-neurológico

• > 90 % de las estenosis y oclusiones de los vasos supraaórticos (ACI, A. vertebralis, etc.) permanecen clínicamente a menudo asintomáticas y se descubren en el marco de exámenes de cribado o de imagen preoperatoria
• Los síntomas de una lesión de los vasos que irrigan el cerebro dependen del vaso afectado, del curso temporal y de la colateralización predominante (p. ej., a través del círculo arterial cerebral)
• síntomas típicos de una alteración del territorio carotídeo (A. carotis interna) son:

         → hemisintomatología motora o sensitiva (p. ej., „parálisis hemicorporal“)

         → amaurosis fugaz (ceguera transitoria unilateral: A. ophtalmica)

         → alteraciones funcionales corticales (lenguaje, percepción visual-espacial)

         → más bien atípico: restricciones del campo visual homónimas bilaterales 

• Importante: ¡La auscultación de la A. carotis no es adecuada para la detección de estenosis!

Examen cardiológico

• 30 % de los pacientes tienen una EAC tratable

Ecografía dúplex codificada por color

En el examen ecográfico de los vasos extracraneales que irrigan el cerebro, se deben evaluar siempre todos los vasos en corte transversal y longitudinal:

• A. carotis communis desde proximal hasta la bifurcación carotídea
• Bifurcación carotídea con A. carotis interna que se origina dorsolateralmente
• A. carotis externa
• A. vertebralis en los segmentos V1 hasta V3
• A. subclavia y A. axillaris

Búsqueda de placas hemodinámicamente relevantes y su descripción morfológica (imagen B):

• ecogénica versus hipoecogénica
• homogénea versus inhomogénea
• lisa versus configurada de manera irregular

Parámetros de placa pronósticamente desfavorables:

• estructura interna de la placa hipoecogénica
• placa de largo recorrido > 1 cm
• diámetro de la placa > 4 mm
• pulsación longitudinal de la placa hacia distal

De acuerdo con el acuerdo internacional, la cuantificación de la estenosis debe realizarse según los criterios NASCET .

Angiografía por RM potenciada con medio de contraste o alternativamente una angiografía por TC

• Validación de los hallazgos o para la planificación terapéutica
• Evaluación de los vasos intracraneales y posibles daños parenquimatosos (infartos cerebrales ocurridos)

Angiografía por sustracción digital (ASD) de las arterias que irrigan el cerebro (raramente necesaria)

• solo cuando con los métodos no invasivos no sea posible una afirmación concluyente y resulte una consecuencia terapéutica
• Ejemplo: estenosis en ángulo no visible en RM o TC

TC o RM del cerebro

• en pacientes sintomáticos, imagen parenquimatosa antes de la revascularización planificada
• en pacientes asintomáticos, una imagen de este tipo puede proporcionar información adicional importante, p. ej., detección de un infarto cerebral clínicamente silente

Examen radiológico del tórax

Laboratorio

• hemograma
• electrolitos
• coagulación
• valores de retención
• enzimas hepáticas
• lípidos sanguíneos
• grupo sanguíneo

¡En todos los pacientes con estenosis carotídeas arterioescleróticas se deben registrar otras enfermedades consecuentes de la arterioesclerosis (enfermedad coronaria [EC], enfermedad arterial oclusiva periférica [EAOP])!

• Marcar el lado
• Ayuno 2 – 6 horas según el estándar de la clínica
• Mantener inhibidores de la agregación; en terapia dual decisión individual según el perfil de riesgo cardíaco

Riesgos generales de la operación

• Hemorragias graves, transfusiones de sangre, transmisión de hepatitis/VIH mediante concentrados de sangre ajena
• Alergia/Intolerancia
• Infección de la herida
• Trombosis/Embolia
• Daño en la piel, vasos, nervios, p. ej. por posicionamiento
• Queloides

Riesgos específicos de la operación

• Trastornos de la circulación cerebral/Apoplejía
• Trastornos de la circulación de los ojos hasta la ceguera
• Lesión de nervios cervicales: Ronquera, pérdida de voz, trastornos de deglución y respiración, paresia del ángulo de la boca, debilidad para elevar el hombro
• Hemorragias posteriores, compresión traqueal debida a hematoma, alivio quirúrgico de emergencia
• Lesión del glomus carótico: Arritmias, fluctuaciones de la presión arterial
• Complicaciones cardiopulmonares: Infarto de miocardio, neumonía, embolia pulmonar
• Síndrome de hiperperfusión: Convulsiones, déficits neurológicos, dolores de cabeza similares a migraña, edema cerebral, hemorragia
• Aneurisma de sutura → Reintervención
• Angiografía intraoperatoria: Insuficiencia renal inducida por medio de contraste

Riesgos específicos en operación con anestesia regional (plexo cervical)

• Síndrome de Horner (caída del párpado)
• Sensación de calor en la cara, ronquera, dificultades respiratorias
• Anestesia concomitante de estructuras adyacentes: plexo braquial, médula espinal cervical

• ITN
• Anestesia regional (plexo cervical) en pacientes cooperativos; no en lesiones carotídeas extremadamente altas

Posición supina con reclinación moderada de la cabeza (colocar almohadilla bajo los omóplatos) y rotación hacia el lado contralateral. Ambos brazos están adosados.

El posicionamiento debe realizarse con especial cuidado, ya que especialmente los pacientes mayores presentan una osteocondrosis de la CV de grado variable, lo que en caso de posicionamiento demasiado forzado puede llevar a daños vertebrales. Con presión arterial estable, se puede posicionar en posición anti-Trendelenburg de 10°. De esta manera, se mejora la exposición de la bifurcación carotídea, se reduce la presión venosa y las hemorragias venosas.

El cirujano se coloca en el lado a operar, frente a él el 1.er asistente así como hacia los pies el personal especializado de quirófano. Hacia la cabeza junto al cirujano se coloca el 2.º asistente. En lugar del 2.º asistente puede equiparse el ángulo superior de la herida con un retractor (¡Cuidado: daños por presión de ramas del N. facialis!).

Además del instrumental vascular habitual:

• Tubos de derivación de diferentes diámetros
• Retractores (p. ej., retractor Martin)
• Separadores de heridas
• Pinzas vasculares especiales (p. ej., pinzas Gregory-Soft para carótida)
• en su caso, equipo para monitorización neurológica intraoperatoria 

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) y a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Tratamiento médico postoperatorio

• Monitorización en Cuidados Intermedios durante 24 horas
• Control del sitio operatorio: circunferencia del cuello, área de la herida y drenaje
• Monitorización circulatoria
• Control de laboratorio
• Controles neurológicos: el día de la operación postop. así como 2.º-3.º día postop.
• Retirada del drenaje Redon al día siguiente si < 50 ml de secreción; retirada sin succión, para evitar una lesión del N. vago
• Control dúplex a partir del 3.º día postop.
• ASS 100 1x1 , ggf. en combinación con Clopidogrel
• Alta posible generalmente a partir del 5.º día postop.

Profilaxis de trombosis

•  i. Allg. heparina de bajo peso molecular s.c. perioperatoria cada 24 h    

Movilización

• movilización normal posible a partir del 1.º día postop.

Fisioterapia

•  en general prescindible

Progresión de la dieta

• Beber 6 horas y comida pequeña 8 horas postop.

Regulación del tránsito intestinal

•  en general prescindible

Incapacidad laboral

• 2 – 4 semanas

Follow up: Ecografía dúplex después de 4-6 semanas, después de ½ año y luego anualmente. ¡Minimizar factores de riesgo!