Evidencia - Acoplamiento DaVinci paso a paso

Numerosas revisiones sistemáticas, estudios aleatorizados y guías se ocupan de la evaluación de intervenciones asistidas por robot en comparación con la laparoscopia convencional, la laparotomía y la cirugía vaginal. La técnica asistida por robot se utiliza predominantemente en la histerectomía, cirugía de endometriosis, así como en indicaciones oncológicas como el carcinoma de endometrio y de cuello uterino. La evidencia muestra un panorama diferenciado, dependiendo de la indicación, las características de las pacientes y la complejidad de la OP.

Indicaciones benignas:
En enfermedades benignas (p. ej. miomas, adenomiosis, prolapso, trastornos hemorrágicos resistentes al tratamiento) la cirugía asistida por robot en comparación con la laparoscopia convencional no muestra ninguna ventaja significativa en cuanto a complicaciones perioperatorias, pérdida de sangre, necesidad de analgésicos o convalecencia. Sin embargo, está asociada a costes significativamente más altos y tiempos de intervención más largos [1,2]. La tasa de conversión a laparotomía es significativamente menor en metaanálisis con robótica [3].

Indicaciones malignas (carcinoma de endometrio):
Para el carcinoma de endometrio temprano, los estudios aleatorizados y retrospectivos muestran una seguridad oncológica comparable (SG, SLE) entre la histerectomía asistida por robot, laparoscópica y abierta con LNE pélvica ± paraaórtica. Al mismo tiempo, la pérdida de sangre, la duración de la estancia hospitalaria y las complicaciones de la herida son significativamente menores con robótica que con laparotomía [4,5].

Indicaciones malignas (carcinoma de cérvix):
El estudio LACC (2018) mostró por primera vez una supervivencia global significativamente peor en la histerectomía radical mínimamente invasiva (laparoscópica o asistida por robot) en comparación con la operación abierta en el carcinoma de cérvix en el estadio FIGO IA2–IB1 [6]. Estos resultados llevaron a un cambio de paradigma en la terapia quirúrgica del carcinoma de cérvix. El uso de procedimientos asistidos por robot en esta indicación está actualmente justificado solo en protocolos de estudios.

Eficiencia operativa y curva de aprendizaje

Las intervenciones asistidas por robot están asociadas a un tiempo de operación prolongado, especialmente en la fase inicial de aprendizaje. Al mismo tiempo, los datos muestran que la curva de aprendizaje para intervenciones complejas (p. ej. LNE pélvica, endometriosis profunda) con robótica es más corta y reproducible que con la laparoscopia clásica [7].

Evaluación económica

La técnica robótica está asociada a costes de procedimiento y de sistema más altos. Un análisis coste-beneficio no muestra ninguna ventaja económica en la mayoría de las indicaciones benignas en comparación con la laparoscopia convencional [8]. En pacientes obesas o intervenciones oncológicas complejas, las tasas de complicaciones reducidas pueden llevar a un alivio económico relativo [9].

La cirugía asistida por robot es un procedimiento seguro y técnicamente maduro con ventajas en visualización, ergonomía y tasa de conversión. En comparación con la laparoscopia convencional, sin embargo, en indicaciones benignas no surgen ventajas clínicamente relevantes en los resultados a pesar de costos significativamente más altos. En intervenciones complejas (obesidad, endometriosis, LNE oncológica) la robótica puede desplegar sus fortalezas. En el carcinoma de cuello uterino, la histerectomía radical mínimamente invasiva no se recomienda actualmente debido al estudio LACC. La elección de la vía de acceso debe realizarse individualmente en función de la indicación, la paciente, la experiencia y la estructura de atención.

1. Nieboer TE, Johnson N, et al. Enfoque quirúrgico de la histerectomía para enfermedad ginecológica benigna. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD003677.
2. Aarts JW et al. Enfoque quirúrgico de la histerectomía para enfermedad ginecológica benigna. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(8):CD003677. DOI:10.1002/14651858.CD003677.pub5
3. Scandola M et al. Histerectomía laparoscópica asistida por robot vs histerectomía laparoscópica tradicional: cinco metaanálisis. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18(6):705–715.
4. Soliman PT et al. Revisión sistemática de la cirugía robótica en ginecología. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(6):583–593.
5. Paley PJ et al. Comparación de histerectomía robótica y abierta en cáncer endometrial. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(4):544–551.
6. Ramirez PT et al. Histerectomía radical mínimamente invasiva versus abdominal para cáncer cervical. N Engl J Med. 2018;379(20):1895–1904. DOI:10.1056/NEJMoa1806395
7. Lenihan JP Jr et al. La curva de aprendizaje de la histerectomía robótica. Obstet Gynecol. 2008;112(6):1261–1267.
8. Wright JD et al. Histerectomía asistida robóticamente vs histerectomía laparoscópica entre mujeres con enfermedad ginecológica benigna. JAMA. 2013;309(7):689–698.
9. Seamon LG et al. Histerectomía mínimamente invasiva en mujeres obesas: complicaciones disminuidas con enfoque robótico. Obstet Gynecol. 2009;114(1):16–21.