Gestión perioperatoria - Acoplamiento DaVinci paso a paso

La cirugía laparoscópica asistida por robot (p. ej. mediante el sistema da Vinci) representa en la práctica ginecológica un método establecido para el tratamiento de enfermedades benignas así como malignas. La gestión perioperatoria sigue en principio los estándares de la cirugía mínimamente invasiva, pero debe tener en cuenta los requisitos específicos de la robótica.

• Historia médica: Recopilación de enfermedades previas internas y ginecológicas, operaciones anteriores (especialmente en el abdomen/pelvis), historia de sangrado, plan de medicamentos incl. anticoagulantes.
• Exploración ginecológica: Evaluación de la movilidad uterina, estado de los anexos, anatomía vaginal (especialmente en caso de prolapso o adherencias).
• Imagen: Ecografía transvaginal para la planificación de la operación; en caso de sospecha de malignidad, posiblemente complementada con RMN/TC.
• Estratificación de riesgos: Evaluación del riesgo anestésico (puntuación ASA), comorbilidades, obesidad (IMC > 35), riesgo de ETV, limitaciones pulmonares (¡posición de Trendelenburg!).

La paciente debe ser informada de manera exhaustiva sobre las particularidades y los riesgos potenciales de la cirugía asistida por robot:

• Procedimiento: Explicación del sistema da Vinci (consola, brazos robóticos, visualización), operación indirecta a través de la consola de control, no hay acción autónoma del „robot“.
• Riesgos: Riesgos generales de la cirugía (sangrado, infección, lesión de órganos), específicos: fallo técnico, tiempo de cirugía más largo en caso de complejidad o curva de aprendizaje, raramente conversión a laparotomía.
• Posicionamiento: Indicación sobre la posición de litotomía y Trendelenburg con posibles complicaciones neurológicas de posicionamiento.
• Alternativas: Laparoscopia convencional, laparotomía, posiblemente acceso vaginal.
• Expectativas postoperatorias: Movilización temprana, formación mínima de cicatrices, recuperación rápida.

• Profilaxis de trombosis: Heparina de bajo peso molecular estándar (p. ej. Enoxaparina 40 mg s.c.) en caso de riesgo elevado; adicionalmente medias de compresión o compresión neumática intermitente durante la OP.
• Desinfección de la piel y depilación: El día de la OP solo si es necesario, no de forma rutinaria.
• Preparación intestinal: En general no es necesario el vaciado oral del intestino. En endometriosis infiltrante profunda o linfadenectomía indicación individual.
• Ayuno: 6 h antes de la OP sin alimentos sólidos, líquidos claros permitidos hasta 2 h preoperatorio.
• Profilaxis antibiótica: Dosis única perioperatoria, p. ej. Cefazolina 2 g i.v. (alternativamente Clindamicina en alergia a penicilina).
• Catéter vesical: Habitual intraoperatorio para alivio en operaciones pélvicas, retirar temprano postoperatorio.

• Posicionamiento: Posición de litotomía con Trendelenburg (20–30°); soportes para hombros, cojín asegurado por vacío, fijación de las piernas en „botas“ acolchadas.
• Movimiento de la mesa (si está disponible): Solo en el sistema Xi para la recolocación intraoperatoria sin desconectar.
• Colocación de puertos y marcado de la piel: Colocación de trocares adaptada a la estructura objetivo de la cirugía y a la anatomía de la paciente (trocares de 8 mm en línea, distancia ≥ 7 cm).
• Técnica: Capnoperitoneo a través de Veress o trocares ópticos, ajuste del robot según la anatomía objetivo („Targeting“), introducción de instrumentos bajo visión.
• Coordinación del equipo: Comunicación entre la consola y los asistentes importante; distribución clara de roles requerida.

• Monitorización: Monitorización estándar en la sala de recuperación. Control de la circulación, dolor, producción de orina, en su caso, fomento del drenaje.
• Analgesia: Generalmente combinación de Paracetamol + AINE. Opioides solo si es necesario. ACP en intervenciones mayores (p. ej. intervención oncológica).
• Movilización temprana: A partir de 6 h postoperatorias; continuar la profilaxis de trombosis hasta el 7.º día postoperatorio o según el riesgo individual.
• Alimentación: Líquidos pocas horas postoperatorias, aumento de la dieta según tolerancia.
• Cuidado de la herida: Control de los sitios de los trocares, cambio de apósito después de 24–48 h, retirada de suturas según el material (a menudo reabsorbible).

• Criterios: Movilidad, alimentación oral, terapia del dolor suficiente, micción espontánea, condiciones circulatorias estables.
• Incapacidad laboral: Dependiendo de la duración de la intervención y la carga laboral 7–21 días.
• Seguimiento: Control después de 7–10 días con el ginecólogo o según el informe operatorio en la consulta ambulatoria de la clínica.
• Patología: Discusión postoperatoria de los hallazgos en intervenciones oncológicas esencial; si procede, conferencia de tumores.