Histerectomía completa, salpingectomía bilateral, laparoscópica, laparoscopia asistida por robot (DaVinci)

• Se posiciona en posición de litotomía (o de forma más segura sobre rieles rectos para piernas abducibles) idealmente sobre un gran cojín de vacío o esterilla antideslizante
• Se recomienda la colocación de ambos brazos (cave: envoltura de algodón al colocar mediante lazo de tela), o la colocación externa de un brazo en el lado del robot
• Para el posicionamiento de las piernas se recomiendan «botas» acolchadas, para que las piernas puedan moverse por separado y cubrirse de forma estéril si es necesario. Alternativamente, el posicionamiento de las piernas puede realizarse en soportes para piernas con fijación de las piernas en estos (Cave: síndrome compartimental).
• Las piernas deberían poder flexionarse hacia abajo y hacia arriba durante el procedimiento mediante el control de la mesa de operaciones
• Soportes para hombros bilaterales contra el deslizamiento de la paciente sobre la mesa de operaciones
• En intervenciones más largas, colocación de manguitos de compresión neumáticos para las piernas para la profilaxis de trombosis
• Colocación de un adaptador para el pórtico

Observación: Debe tenerse en cuenta el riesgo de lesiones de la paciente por los instrumentos en caso de deslizamiento de la paciente. Mediante mesas acopladas en el sistema Xi es posible un cambio de posición intraoperatorio sin desacoplar. En ausencia de la técnica «Table-Motion», antes de cada cambio de posición siempre debe desacoplarse el robot quirúrgico y retirarse de la mesa de operaciones

Creación de un capnoperitoneo mediante la introducción de una aguja de Veress aprox. 20 cm alejada de la anatomía objetivo (generalmente periumbilical). Los tres a cuatro trócares robóticos de 8 mm se encuentran en una línea recta horizontal (Xi) o en una línea ligeramente curvada hacia el sitio operatorio (X, SI).  Entre los trócares individuales existe una distancia de idealmente 8 cm (mínimo 7 cm hasta máximo 10 cm). El trócar de asistencia de 10 o 12 mm puede colocarse dependiendo de la posición del asistente en la mesa de operaciones y la preferencia del operador en el abdomen inferior, craneal a los trócares o como un trócar adicional a lo largo de la línea recta (véase figura). La paciente se coloca hasta el final de la mesa de operaciones y luego se posiciona con la cabeza baja (aprox. 30°). La inclinación de la mesa se ajusta si es necesario a las necesidades anestésicas o operatorias. La marca láser se alinea de manera que la cruz apunte directamente al trócar de la cámara (Xi). Ahora se alinea el sistema DaVinci. Los brazos se conectan con los tres a cuatro trócares robóticos de 8 mm (acoplados). A continuación, los instrumentos se introducen bajo control visual y se estacionan bajo la pared abdominal ventral. 

Precaución: Los trócares deben estar con el anillo negro ancho al nivel de la pared abdominal muscular (llamado centro remoto) para no lesionarla durante el movimiento.

Nota:  Dependiendo de la sala de operaciones y  la preferencia del operador, la posición del da Vinci «patient cart» y de los trócares puede variar.

Visualización del útero y de ambos anexos. A continuación, evaluación del espacio de Douglas. Visualización transperitoneal de ambos uréteres.

Agarrar la trompa uterina en la porción distal y luxarla hacia adelante, para exponer mejor el embudo fimbriado así como el mesosálpinx. El útero se moviliza hacia la izquierda con ayuda del adaptador de pórtico, para tensar las estructuras en el área de la pared pélvica derecha.  En el mesosálpinx discurren anastomosis del ramo tubárico de la arteria uterina y de los ramos tubáricos de la A. ovárica. En la porción distal, poco antes del embudo fimbriado, discurre frecuentemente una anastomosis algo mayor. Coagulación bipolar en esta área y posteriormente separación paso a paso de la trompa de la pared pélvica derecha mediante tijera monopolar con preservación cuidadosa del ovario derecho.

Observación: Según la preferencia del operador, la trompa uterina puede separarse del útero después de la coagulación bipolar y extraerse a través del trócar de trabajo.

Representación del ligamento propio del ovario. Aquí discurre el ramo ovárico de la arteria ovárica. Coagulación bipolar y transección mediante tijera monopolar.

Nota: En la práctica se ha demostrado coagular el ligamento propio del ovario en 2-3 lugares.

Apertura del peritoneo sobre las estructuras del Lig. Latum dorsal. En este caso, se presta estricta atención al trayecto del uréter. Coagulación bipolar del Ligamentum teres uteri (Ligamentum rotundum) y sección mediante tijera monopolar. Sección adicional paso a paso de la hoja peritoneal anterior del ligamentum latum hasta el pliegue de reflexión vesical.

Nota: El Ligamentum teres uteri no debe seccionarse demasiado cerca del útero, ya que existe el riesgo de hemorragia, además, el muñón puede servir para la movilización del útero. Esto es importante en úteros grandes.

Incisión del peritoneo en la zona del pliegue de reflexión vesical comenzando desde la derecha. La vejiga urinaria se tensa hacia ventral.  Movilización de la vejiga sobre el adaptador de portio p. ej. copa de Hohl. Desplazamiento de la vejiga hacia caudal bajo contacto cuidadoso con la copa de Hohl.