Histerectomía supracervical, salpingectomía bilateral, laparoscopia asistida por robot (DaVinci)

• Se posiciona en posición de litotomía (o de forma más segura en férulas rectas abducibles para las piernas) idealmente sobre un gran cojín de vacío o esterilla antideslizante
• Se recomienda la colocación de ambos brazos (cave: envoltura de algodón en la colocación mediante lazo de tela), o la externalización de un brazo en el lado del robot
• Para el posicionamiento de las piernas se recomiendan «botas» acolchadas, para que las piernas puedan moverse por separado y cubiertas de forma estéril si es necesario. Alternativamente, el posicionamiento de las piernas puede realizarse en conchas para piernas con fijación de las piernas en ellas (Cave: síndrome compartimental).
• Las piernas deberían poder flexionarse y extenderse durante el procedimiento mediante el control de la mesa de operaciones
• Soportes para hombros bilaterales contra el deslizamiento de la paciente en la mesa de operaciones
• En intervenciones más largas, colocación de manguitos de compresión neumática para las piernas para la profilaxis de trombosis
• Colocación de un adaptador de portio

Nota: Se debe tener en cuenta el riesgo de lesión de la paciente por los instrumentos en caso de deslizamiento de la paciente. Mediante mesas acopladas en el sistema Xi es posible un cambio de posición intraoperatorio sin desacoplar. En ausencia de la técnica «Table-Motion», siempre se debe desacoplar el robot de quirófano antes de cualquier cambio de posición y retirarlo de la mesa de operaciones

Creación de un capnoperitoneo mediante la introducción de una aguja de Veress a aprox. 20 cm de la anatomía objetivo (generalmente periumbilical). Los tres a cuatro trocares robóticos de 8 mm se encuentran en una línea recta y horizontal (Xi) o en una línea ligeramente curvada hacia el sitio operatorio (X, SI).  Entre los trocares individuales existe una distancia de idealmente 8 cm (mínimo 7 cm hasta máximo 10 cm). El trocar de asistencia de 10 o 12 mm puede situarse, dependiendo de la posición del asistente en la mesa de operaciones y la preferencia del operador, en el bajo vientre, craneal a los trocares o como un trocar adicional a lo largo de la línea recta (véase figura). La paciente se coloca hasta el final de la mesa de operaciones y luego se posiciona con la cabeza baja (aprox. 30°). La inclinación de la mesa se ajusta si es necesario a las necesidades anestésicas u operatorias. La marca láser se orienta de modo que la cruz apunte directamente al trocar de la cámara (Xi). Ahora se alinea el sistema DaVinci. Los brazos se conectan con los tres a cuatro trocares robóticos de 8 mm (acoplados). A continuación, los instrumentos se introducen bajo control visual y se aparcan bajo la pared abdominal ventral. 

Precaución: Los trocares deben encontrarse con el anillo negro ancho a nivel de la pared abdominal muscular (llamado remote center) para no lesionarla durante el movimiento.

Observación:  Dependiendo de la sala de operaciones y la preferencia del operador, la posición del «patient cart» del da Vinci y de los trocares puede variar.

Visualización del útero y de ambos anexos. A continuación, evaluación del espacio de Douglas. Visualización transperitoneal de ambos uréteres.

Sujetar la trompa uterina en la porción distal y luxarla hacia adelante para visualizar mejor el infundíbulo fimbriado y la mesosálpinx. El útero se moviliza hacia la izquierda con la ayuda del adaptador de pórtico para tensar las estructuras en la zona de la pared pélvica derecha. En la mesosálpinx discurren anastomosis del ramo tubárico de la arteria uterina y de los ramos tubáricos de la A. ovárica. En la porción distal, justo antes del infundíbulo fimbriado, discurre frecuentemente una anastomosis algo mayor. Coagulación bipolar en esta zona y, a continuación, separación paso a paso de la trompa de la pared pélvica derecha mediante tijera monopolar con preservación cuidadosa del ovario derecho.

Observación: Según la preferencia del operador, la trompa uterina puede separarse del útero tras coagulación bipolar y extraerse a través del trócar de trabajo.

Exposición del ligamento propio del ovario. Aquí discurre el ramo ovárico de la arteria ovárica. Coagulación bipolar y transección mediante tijera monopolar.

Nota: En la práctica se ha demostrado coagular el ligamento propio del ovario en 2-3 lugares.

Apertura del peritoneo sobre las estructuras del Lig. Latum dorsal. En este caso, se presta estricta atención al trayecto del uréter. Coagulación bipolar del Ligamentum teres uteri (Ligamentum rotundum) y sección mediante tijera monopolar. Sección adicional paso a paso de la hoja peritoneal anterior del ligamentum latum hasta el pliegue de reflexión vesical.

Nota: El Ligamentum teres uteri no debería seccionarse demasiado cerca del útero, ya que existe el riesgo de hemorragia, además, el muñón puede servir para la movilización del útero. Esto es importante en úteros grandes.

Incisión del peritoneo en el área del pliegue de reflexión de la vejiga comenzando desde la derecha. La vejiga urinaria se tensa hacia ventral.  Movilización de la vejiga sobre el adaptador de pórtico p. ej. copa de Hohl. Desplazamiento de la vejiga hacia caudal bajo contacto cuidadoso con la copa de Hohl.

Nota: El desplazamiento de la vejiga urinaria es necesario en menor medida en una histerectomía supracervical que en una histerectom.Concurrent total, ya que el cuello uterino permanece.