Histerectomía supracervical, salpingectomía bilateral, laparoscópica

• se posiciona en posición de litotomía 
• Se recomienda la colocación de ambos brazos (cuidado: envoltura de algodón en la colocación mediante lazo de tela), o la colocación externa de un brazo en el lado del asistente
• Las piernas deberían poder flexionarse y extenderse durante el procedimiento mediante el control de la mesa de quirófano
• en su caso,  uso de soportes para hombros para evitar el deslizamiento de la paciente en la mesa de quirófano
• Colocación de un adaptador de porción p.ej. una campana de Hohl 

Creación de un capnoperitoneo establecido, insertando una aguja de Veress infraumbilical después de la incisión cutánea. A continuación, se procede a la introducción del trocar óptico en el mismo lugar.

Durante la laparoscopia se realiza la inspección del abdomen, incluyendo la zona abdominal superior, las cúpulas diafragmáticas, el hígado, la vesícula biliar, el estómago así como el omento. Además, se realiza una inspección del intestino y del peritoneo.

A continuación posición de Trendelenburg.

Coloque 2 trócares de trabajo adicionales de 5 mm bajo visión.

La selección del número y la posición de las punciones laparoscópicas queda a discreción del cirujano y se basa en sus preferencias personales así como en los requisitos específicos de la operación. Con frecuencia se eligen punciones en el abdomen inferior izquierdo y derecho o en el abdomen inferior y medio izquierdo (izquierda periumbilical). 

Procedimiento para las punciones en el abdomen inferior: Representar la arteria epigástrica inferior en la plica umbilical lateral. Lateral a ella se visualizan mediante diafanoscopia los vasos superficiales (arteria circunfleja ilíaca superficial, arteria epigástrica superficial). Dos dedos transversales medial a la espina ilíaca anterior superior, en el área libre de vasos incisión de punción e introducción de un trócar de trabajo en el abdomen inferior.  

Procedimiento para las punciones en el abdomen medio (la mayoría a la izquierda):  Representar la arteria epigástrica inferior en la plica umbilical lateral. Mediante diafanoscopia se visualizan los vasos superficiales. Incisión de punción a la altura del ombligo y aprox. 3 cm lateral a él. Es importante prestar atención a que la punción no esté demasiado cerca del trócar óptico o en una línea con el trócar de trabajo del abdomen inferior, peligro de colisión. 

Procedimiento para las punciones suprasinfisarias: Colocación preoperatoria de un catéter vesical para vaciar la vejiga. 1-2 dedos transversales por encima de la sínfisis se visualizan mediante diafanoscopia los vasos superficiales. Incisión de punción e introducción del trócar de trabajo bajo visión. 

Inspección de la pelvis menor, considerando el útero, ambos anexos, el espacio de Douglas así como la representación transperitoneal de ambos uréteres.

Agarrar la trompa uterina en la porción distal y luxarla hacia adelante para visualizar mejor el infundíbulo fimbriado y la mesosálpinx. El útero se moviliza hacia la izquierda con la ayuda del adaptador de pórtico para tensar las estructuras en el área de la pared pélvica derecha.  En la mesosálpinx discurren anastomosis del ramo tubárico de la arteria uterina y de los ramos tubáricos de la arteria ovárica. En la porción distal, justo antes del infundíbulo fimbriado, discurre frecuentemente una anastomosis algo mayor. Coagulación bipolar en esta área y, a continuación, separación paso a paso de la trompa de la pared pélvica derecha mediante tijeras (o como en este vídeo mediante Caiman, un instrumento bipolar de sellado de vasos) con cuidadosa preservación del ovario derecho. Coagulación bipolar de la trompa en el trayecto cercano al útero y transección. 

Según la preferencia del operador y el tamaño del hallazgo, la trompa uterina puede colocarse en una bolsa de recuperación después de la separación y extraerse del orificio de entrada inferior izquierdo después de la ampliación de la incisión. En trompas delicadas con hallazgos anodinos, p. ej., en el marco de una esterilización, las trompas pueden extraerse a través del trócar de trabajo.

Mismo procedimiento que a la derecha

Representación del Ligamentum ovarii proprium. Aquí discurre el ramus ovaricus de la arteria ovarica. Coagulación bipolar y sección.

Observación: En la práctica se ha demostrado que el Ligamentum ovarii proprium se coagula en 2-3 lugares.

Coagulación bipolar del Ligamentum teres uteri (Ligamentum rotundum) y sección. Sección adicional paso a paso de la hoja peritoneal del ligamentum latum hasta el pliegue de reflexión de la vejiga.

Observación: El Ligamentum teres uteri no debe seccionarse demasiado cerca del útero, ya que existe riesgo de hemorragia, además el muñón puede servir para la movilización del útero. Esto es importante en úteros grandes.

En este caso tenemos un mioma grande de la pared anterior, que primero debe movilizarse. Para ello, apertura del peritoneo vesical y desplazamiento hacia caudal. 

En esto se presta estricta atención al trayecto del uréter