La elección de la vía de acceso quirúrgica depende de varios factores, del tamaño y la ubicación del útero, de la necesidad de una exploración simultánea de los órganos pélvicos circundantes y de la historia médica de la paciente.
Antes de la operación, se deben plantear algunas preguntas:
- ¿Se puede extraer el útero por vía vaginal?
- ¿La indicación operatoria (enfermedad) se limita al útero? ¿O se sospechan otros cambios intraabdominales, p. ej., endometriosis, adherencias, cambios en el ovario?
- ¿Se sospechan muchas adherencias intraabdominales?
- ¿Se planea una histerectomía supracervical o una histerectomía total?
- ¿Existen contraindicaciones para la posición de Trendelenburg o para un aumento de la presión intraperitoneal?
- ¿Qué formación y experiencia tiene el cirujano?
Enfermedades fuera del útero, como patología anexial, endometriosis grave, adherencias o un útero agrandado, podrían ser una contraindicación para una histerectomía vaginal. En estos casos, sin embargo, puede ser posible otro enfoque mínimamente invasivo en lugar de un acceso abdominal abierto. Al inicio del procedimiento, se puede realizar una evaluación laparoscópica de la pelvis para evaluar la viabilidad de un enfoque mínimamente invasivo.
El obstetra-ginecólogo debe discutir las opciones con las pacientes y dar recomendaciones claras sobre qué tipo de histerectomía ofrece el mayor beneficio y minimiza los riesgos dada la situación clínica específica.
Entre 2008 y 2018, las tasas de histerectomías vaginales descendieron del 51 al 13 por ciento, mientras que las tasas de histerectomías laparoscópicas totales aumentaron del 12 al 68 por ciento. En contraste con esta tendencia, la evidencia respalda la opinión de que (si es factible) la histerectomía vaginal se asocia con mejores resultados y representa el método más rentable para extirpar el útero.
La histerectomía vaginal: se considera el método con el tiempo de recuperación más rápido y las menores complicaciones postoperatorias
Laparoscópica (mínimamente invasiva):
- En la histerectomía laparoscópica total se extirpa el útero y el cuello uterino.
- En la histerectomía laparoscópica subtotal (supracervical) solo se extirpa el útero.
- Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia. En la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia se realiza una histerectomía total, en la que el resto del procedimiento se realiza por vía vaginal.
- La cirugía asistida por robot ofrece una precisión y flexibilidad mejoradas, pero es costosa y requiere formación especializada
- V-NOTES Combinación de acceso vaginal con la cirugía mínimamente invasiva
Los procedimientos mínimamente invasivos son menos invasivos y generalmente conducen a una recuperación más rápida y menos dolor postoperatorio, acortamiento de la estancia hospitalaria y de los tiempos de recuperación postoperatoria en comparación con la histerectomía abdominal abierta.
La histerectomía abdominal es preferible para casos extensos o cuando el útero está muy agrandado, pero conlleva un tiempo de recuperación más largo y un aumento del dolor postoperatorio.
Los enfoques mínimamente invasivos para la histerectomía (vaginal o laparoscópica, incluida la laparoscopia asistida por robot) deben realizarse siempre que sea posible debido a sus ventajas bien documentadas sobre la histerectomía abdominal.
Histerectomía vaginal en comparación con la histerectomía abdominal:
- Estancia hospitalaria más corta, retorno más rápido a la actividad normal, menos dolor, sin diferencias en la satisfacción, lesiones intraoperatorias o complicaciones.
Histerectomía vaginal en comparación con la histerectomía laparoscópica:
- Tiempo operatorio más corto, costes totales más bajos, mayor satisfacción del paciente, menor frecuencia de dehiscencia de la sutura vaginal, menor riesgo de lesión de las vías urinarias, sin diferencias en el retorno a las actividades normales o complicaciones,
Histerectomía laparoscópica en comparación con la histerectomía abdominal:
- Retorno más rápido a la actividad normal, estancia hospitalaria más corta, menos infecciones de la herida o de la pared abdominal, tiempo operatorio más largo, mayor tasa de lesiones de las vías urinarias inferiores, mejora de la calidad de vida después de la operación, sin diferencias en la satisfacción o complicaciones mayores a largo plazo, sin diferencias en los costes totales.
Histerectomía laparoscópica en comparación con la histerectomía laparoscópica asistida por robot:
- Apenas diferencias en los resultados medidos
Histerectomía laparoscópica en comparación con V-Notes
- menor dolor postoperatorio, una recuperación más rápida y una cosmética mejorada
- Luchristt D, Brown O, Kenton K, Bretschneider CE. Trends in operative time and outcomes in minimally invasive hysterectomy from 2008 to 2018. Am J Obstet Gynecol 2021; 224:202.e1.
- Dorsey JH, Holtz PM, Griffiths RI, McGrath MM, Steinberg EP. Costs and charges associated with three alternative techniques of hysterectomy [published erratum appears in N Engl J Med 1997;336:147]. N Engl J Med 1996;335: 476–82
- AAGL Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide. AAGL position statement: route of hysterectomy to treat benign uterine disease. J Minim Invasive Gynecol 2011; 18:1.
- Aarts JW, Nieboer TE, Johnson N, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD003677.
- Committee Opinion No 701: Choosing the Route of Hysterectomy for Benign Disease. Obstet Gynecol 2017; 129:e155.
- Sandberg EM, Twijnstra AR, Driessen SR, Jansen FW. Total Laparoscopic Hysterectomy Versus Vaginal Hysterectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Minim Invasive Gynecol 2017; 24:206.
- Baekelandt J, De Mulder PA, Le Roy I, et al. Postoperative outcomes and quality of life following hysterectomy by natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) compared to laparoscopy in women with a non-prolapsed uterus and benign gynaecological disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017; 208:6.