Evidencia - laparoscopia diagnóstica en situs de adherencias, citología de lavado, tomas de muestras, operación de segunda mirada

La tasa de complicaciones en intervenciones laparoscópicas es en general baja. En el ámbito de la laparoscopia ginecológica se observan las siguientes tasas de complicaciones:

• 0,2 a 18 por ciento de todas las intervenciones laparoscópicas están asociadas a una complicación. Esto incluye tanto problemas menores como mayores.
• 0,6 a 14,6 por ciento de las intervenciones conducen a complicaciones mayores, que requieren un tratamiento adicional o una intervención adicional.
• La tasa de mortalidad se sitúa en 0,02 por ciento (0,01 a 0,03 por ciento), es decir, en 1 a 3 casos de muerte por 10.000 intervenciones, principalmente lesiones vasculares o gastrointestinales por la introducción de trocares o agujas de Veress.

Lesiones vasculares 

son una complicación significativa en intervenciones laparoscópicas y la segunda causa de muerte más frecuente después de las complicaciones anestésicas en estas operaciones.

• La tasa de lesiones vasculares en laparoscopias se sitúa entre 0,1 a 6,4 por 1000 intervenciones.
• Aproximadamente 50 a 83 por ciento de las lesiones vasculares ocurren durante el acceso a la cavidad abdominal.
• Vasos retroperitoneales mayores 0,4 a 4 en 1000 intervenciones, como la arteria ilíaca derecha y vena, la aorta, así como la vena cava son los más frecuentemente afectados.

En la comparación directa de la técnica de aguja de Veress y la técnica de acceso abierto (técnica de Hasson) hay evidencia insuficiente para determinar claramente si hay diferencias en la tasa de lesiones vasculares entre las dos técnicas. Ambas métodos tienen sus ventajas y desventajas, pero los estudios existentes no proporcionan resultados claros que identifiquen una de las técnicas como significativamente más segura en cuanto al riesgo de lesiones vasculares.

Lesiones intestinales 

son la tercera causa de muerte más frecuente después de las lesiones anestésicas y de grandes vasos en intervenciones laparoscópicas. La lesión del tracto gastrointestinal ocurre en 0,03 a 0,65 por ciento de los pacientes que se someten a una laparoscopia, y 41 a 50 por ciento de las lesiones intestinales accidentales ocurren durante el acceso abdominal.

Lesiones intestinales asociadas al acceso:

• El intestino delgado es la estructura más frecuentemente afectada, sin embargo, también pueden verse afectados el estómago, el hígado y el colon, especialmente en técnicas de acceso subcostal.
• Medidas preventivas: Una descompresión gástrica con una sonda gástrica puede reducir el riesgo de una lesión gástrica accidental.
• Tratamiento: Las lesiones iatrogénicas del intestino delgado y grueso deben tratarse según el grado de la lesión. La mayoría de las lesiones causadas por el acceso requieren una simple sutura primaria del defecto de la pared intestinal. En casos raros es necesario una colostomía.

Lesiones intestinales relacionadas con la disección:

• Las lesiones pueden ocurrir durante la disección o la manipulación del intestino, especialmente por el uso de electrocirugía.
• Aproximadamente 25 a 33 por ciento de las lesiones son causadas por electrocirugía. Estas lesiones deben tratarse mediante inversión y sutura o resección con un margen de seguridad, ya que la lesión térmica visible a menudo es menor que la lesión real.

Lesiones intestinales no detectadas:

• 30 a 50 por ciento de las lesiones intestinales no se detectan intraoperatoriamente. Estas lesiones pueden llevar a complicaciones postoperatorias, a menudo después del alta del paciente.
• Síntomas: Los síntomas típicos de una lesión no detectada aparecen dentro de 12 a 36 horas, pero también pueden ser retardados (hasta 5 a 7 días) e incluyen dolor abdominal persistente, taquicardia y fiebre. Un diagnóstico por imagen puede mostrar aire libre en el abdomen, donde la cantidad de aire debería disminuir gradualmente después de la operación.
• Atención de emergencia: Una lesión intestinal no detectada representa una emergencia quirúrgica y debe tratarse operativamente lo antes posible.

Pronóstico:

• La mortalidad total en lesiones intestinales laparoscópicas se sitúa en 0,8 por ciento, pero aumenta a 3,2 a 3,6 por ciento en caso de diagnóstico retardado

Lesiones del tracto urinario

Las lesiones del tracto urinario ocurren frecuentemente en operaciones ginecológicas, urológicas y colorrectales laparoscópicas, con una incidencia de 0,5% (rango: 0,03% a 1,7%) en intervenciones ginecológicas.

Lesiones vesicales relacionadas con el acceso

• 36% de todas las lesiones del tracto urinario ocurren durante el acceso inicial.
• Una punción vesical ocurre frecuentemente cuando un trocar suprapúbico se introduce en una vejiga distendida. Por esta razón, se debe insertar un catéter de Foley antes de la operación para la descompresión de la vejiga, ya que esto es más seguro que la evacuación inmediata de la vejiga del paciente. La acumulación de gas en la bolsa del catéter y orina sanguinolenta son signos de una lesión. 
• Manejo basado en el tamaño de la lesión:
  • <2 mm: Generalmente no requiere reparación.
  • <10 mm: Normalmente se resuelve espontáneamente con descompresión vesical.
  • Defectos mayores o irregulares: Requieren cierre por sutura con suturas reabsorbibles, con un catéter de Foley insertado hasta dos semanas.

Lesiones del tracto urinario relacionadas con la disección

• Dispositivos electroquirúrgicos: Responsables del 45% de las lesiones vesicales y 33-48% de las lesiones ureterales.
• Lesión vesical: Frecuente en operaciones pélvicas; el manejo va desde cateterización hasta laparotomía, dependiendo de la gravedad de la lesión.
• Lesión ureteral: Ocurre en menos del 2% de las operaciones pélvicas, a menudo durante la preparación pélvica o por lesiones térmicas. La inserción profiláctica de guías ureterales puede ayudar a identificar los uréteres.

Detección y diagnóstico

• Diagnóstico intraoperatorio: 45-85% de las lesiones vesicales y solo 3-12% de las lesiones ureterales se detectan durante la operación.
• Cistoscopia de rutina: Aumenta la tasa de detección intraoperatoria de lesiones del tracto urinario, pero no tiene un impacto significativo en la detección postoperatoria.

Infección de la herida quirúrgica

Las infecciones de heridas son menos frecuentes después de intervenciones laparoscópicas que después de procedimientos abiertos, pero pueden causar morbilidad significativa.

Hernia de trocar / Hernias incisionales

La incidencia de una hernia de trocar después de operaciones laparoscópicas es en mediana 0,5% (rango: 0% a 5,2%). La probabilidad depende del tamaño del defecto. En intervenciones laparoscópicas gastrointestinales o ginecológicas puede ocurrir hernias inguinales en el sitio de extracción. El factor de riesgo para la formación de hernias en el sitio de extracción depende del tamaño y la ubicación del corte. En un estudio, la incidencia de hernias en sitios de extracción fue del 7,2%.

Metástasis de trocar

Las metástasis se refieren al crecimiento de células cancerosas en el sitio de una incisión de trocar después de la resección laparoscópica de tumores. La incidencia se sitúa entre 0,4% y 2,3%

Lesiones nerviosas periféricas

La posición de Trendelenburg conduce con mayor frecuencia a lesiones de las extremidades superiores, mientras que la posición de litotomía está frecuentemente asociada a lesiones de las extremidades inferiores.

Complicaciones relacionadas con el neumoperitoneo

Enfisema subcutáneo

Dolor de hombro postoperatorio: se puede esperar dolor de hombro postoperatorio en 50 a 80 por ciento de los pacientes después de intervenciones laparoscópicas y está relacionado con la irritación del N. frénico y la distensión del peritoneo parietal y la cápsula hepática por CO₂. Estos dolores duran generalmente uno a tres días, pero ocasionalmente pueden persistir hasta siete días.

Eventos tromboembólicos: Tiempos de operación más largos y presiones intraabdominales aumentadas también pueden llevar a eventos trombóticos venosos o tromboembólicos.

Embolia gaseosa: Una cantidad mínima de dióxido de carbono que difunde en el sistema capilar durante la laparoscopia es clínicamente irrelevante. Una embolia gaseosa a través de un vaso retroperitoneal grande abierto o una vena hepática es una complicación rara (0,15 por ciento), pero puede causar morbilidades graves o mortalidad.

Referencia: 

1. Watrowski R, Kostov S, Alkatout I. Complications in laparoscopic and robotic-assisted surgery: definitions, classifications, incidence and risk factors - an up-to-date review. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne 2021; 16:501.
2. Fuller J, Ashar BS, Carey-Corrado J. Trocar-associated injuries and fatalities: an analysis of 1399 reports to the FDA. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12:302.
3. Magrina JF. Complications of laparoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:469.
4. Vilos GA, Vilos AG, Abu-Rafea B, et al. Three simple steps during closed laparoscopic entry may minimize major injuries. Surg Endosc 2009; 23:758.
5. King NR, Lin E, Yeh C, et al. Laparoscopic Major Vascular Injuries in Gynecologic Surgery for Benign Indications: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2021; 137:434.
6. Ahmad G, Baker J, Finnerty J, et al. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev 2019; 1:CD006583.
7. Magrina JF. Complications of laparoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:469.
8. Schwartz MJ, Faiena I, Cinman N, et al. Laparoscopic bowel injury in retroperitoneal surgery: current incidence and outcomes. J Urol 2010; 184:589.
9. Eisner IS, Wadhwa RK, Downing KT, Singhal PK. Prevention and management of bowel injury during gynecologic laparoscopy: an update. Curr Opin Obstet Gynecol 2019; 31:245.
10. van der Voort M, Heijnsdijk EA, Gouma DJ. Bowel injury as a complication of laparoscopy. Br J Surg 2004; 91:1253.
11. Llarena NC, Shah AB, Milad MP. Bowel injury in gynecologic laparoscopy: a systematic review. Obstet Gynecol 2015; 125:1407.
12. Wong JMK, Bortoletto P, Tolentino J, et al. Urinary Tract Injury in Gynecologic Laparoscopy for Benign Indication: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2018; 131:100.
13. Teeluckdharry B, Gilmour D, Flowerdew G. Urinary Tract Injury at Benign Gynecologic Surgery and the Role of Cystoscopy: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2015; 126:1161.
14. Adelman MR, Bardsley TR, Sharp HT. Urinary tract injuries in laparoscopic hysterectomy: a systematic review. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21:558.
15. Sia-Kho E, Kelly RE. Urinary drainage bag distention: an indication of bladder injury during laparoscopy. J Clin Anesth 1992; 4:346.
16. Findley AD, Solnik MJ. Prevention and management of urologic injury during gynecologic laparoscopy. Curr Opin Obstet Gynecol 2016; 28:323.
17. Kocot A, Gerharz EW, Riedmiller H. Urological complications of laparoscopic inguinal hernia repair: a case series. Hernia 2011; 15:583.
18. Manoucheri E, Cohen SL, Sandberg EM, et al. Ureteral injury in laparoscopic gynecologic surgery. Rev Obstet Gynecol 2012; 5:106.
19. Ryu S, Okamoto A, Nakashima K, et al. Ureteral navigation using a fluorescent ureteral catheter during laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc 2021; 35:4882.
20. Chen LF, Anderson DJ, Hartwig MG, et al. Surgical site infections after laparoscopic and open cholecystectomies in community hospitals . Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:92.
21. Swank HA, Mulder IM, la Chapelle CF, et al. Systematic review of trocar-site hernia. Br J Surg 2012; 99:315.
22. Benlice C, Stocchi L, Costedio MM, et al. Impact of the Specific Extraction-Site Location on the Risk of Incisional Hernia After Laparoscopic Colorectal Resection. Dis Colon Rectum 2016;
23. Gao Q, Guo L, Wang B. The Pathogenesis and Prevention of Port-Site Metastasis in Gynecologic Oncology. Cancer Manag Res 2020; 12:9655. 59:743.
24. Bjøro B, Mykkeltveit I, Rustøen T, et al. Intraoperative peripheral nerve injury related to lithotomy positioning with steep Trendelenburg in patients undergoing robotic-assisted laparoscopic surgery - A systematic review. J Adv Nurs 2020; 76:490.
25. Ott DE. Subcutaneous emphysema--beyond the pneumoperitoneum. JSLS 2014; 18:1.
26. Li YT, Chen YJ, Wang PH. Shoulder pain after laparoscopy: A common but often neglected clinical situation. Taiwan J Obstet Gynecol 2021; 60:975.
27. Sandadi S, Johannigman JA, Wong VL, et al. Recognition and management of major vessel injury during laparoscopy. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17:692.

Existen varias técnicas de acceso para intervenciones laparoscópicas:

• Técnica cerrada (clásica o aguja de Veress)
• Técnica abierta (técnica de Hasson)
• Método de introducción directa del trócar

Sin embargo, la evidencia actual indica que ninguna técnica se ha demostrado significativamente superior a las otras. No hay un estándar de oro claro en la recomendación de técnica

La literatura muestra que aproximadamente el 50 % de las complicaciones laparoscópicas ocurren durante el acceso a la cavidad abdominal. Las más frecuentes son lesiones iatrogénicas como lesiones intestinales o vasculares.

La ISGE señala que la presión intraperitoneal es el único indicador fiable para la posición correcta de la aguja de Veress. Una presión de ≤ 8 mmHg se considera una prueba segura, otros métodos como el „doble clic“ o el „goteo colgante“ se consideran no necesarios o arriesgados .

Punto de Palmer: 

Se encuentra 3 cm por debajo del arco costal izquierdo en la línea medioclavicular.

Aplicación recomendada del acceso:

• Pacientes con cicatrices de laparotomías peri- o infraumbilicales longitudinales
• En casos de obesidad
• Mujeres muy delgadas con forma de pelvis androide y promontorio sacro prominente, en las que los grandes vasos discurren a una distancia de menos de 2 cm del ombligo
• Tras tres intentos fallidos de acceso transumbilical
• Es adecuado tanto para la introducción de la aguja de Veress como del trócar primario después de la insuflación abdominal

Recomendaciones adicionales:

• Se recomienda el desalojo gástrico, especialmente después de una intubación endotraqueal difícil

Contraindicaciones para el acceso:

• Esplenomegalia, hepatomegalia, hipertensión portal
• Presencia de tumores gástricos o pancreáticos
• Antecedentes de cirugía esplénica o gástrica
• Adherencias existentes o sospechadas en el cuadrante superior izquierdo

Punto de Lee–Huang: 

Se encuentra en la línea media entre el ombligo y la punta del esternón (apófisis xifoides).

Aplicación recomendada del acceso:

La aguja de Veress y la colocación del puerto primario a través del punto de Lee–Huang son seguras y útiles en pacientes con masas pélvicas grandes (p. ej., miomas) o tumores malignos.

Contraindicaciones para el acceso:

No se recomienda en pacientes con operaciones supraumbilicales previas.

Acceso laparoscópico abierto: 

Una minilaparotomía a nivel del ombligo, que permite la colocación directa de un trócar, seguida de insuflación de CO₂ e introducción del laparoscopio.

Desarrollo de la técnica:

• Primera descripción por Harrith Hasson en el año 1971.
• Variantes de este método permiten el acceso sin instrumentos cortantes, excepto un bisturí y una pinza, que perforan el peritoneo parietal a ciegas.
• El sistema de trócar es romo, y  puede fijarse con suturas de retención en la vaina rectal anterior.

Comparación con la técnica de aguja de Veress:

• La técnica abierta es menos popular entre los ginecólogos que entre los cirujanos generales, lo que podría deberse a diferencias en la formación, prejuicios y grupos de pacientes.

Ámbitos de aplicación:

• Método preferido para pacientes con operaciones previas (adherencias intraabdominales sospechadas).
• También se utiliza en mujeres embarazadas, pacientes muy delgados y niños con diámetro abdominal anteroposterior pequeño.

Pasos para realizar la técnica de entrada abierta:

1. La incisión cutánea en la zona del ombligo se realiza transversal o longitudinal, según la preferencia o la situación clínica. La longitud debe ser suficiente para permitir una preparación precisa del tejido subcutáneo, una incisión de la fascia y la entrada en la cavidad abdominal bajo visión directa de cada capa de la pared abdominal.
2. Apertura roma o cortante del peritoneo parietal. La posición correcta en la cavidad abdominal se verifica palpando con el dedo.
3. Introducción de un sistema de trócar romo, posiblemente fijación del trócar en la vaina rectal para garantizar un sellado hermético. 
4. Después de insertar el trócar primario, se insufla CO₂ para crear el neumoperitoneo.
5. Los trócares de trabajo adicionales se colocan, como en la técnica de aguja de Veress, bajo visión directa.
6. Después de finalizar la intervención, se suturan tanto el defecto fascial como la piel.

Pasos para realizar la técnica de entrada cerrada (aguja de Veress): 

1. La incisión cutánea en la zona del ombligo se realiza transversal o longitudinal, según la preferencia o la situación clínica. La longitud debe ser suficiente para poder introducir el trócar óptico.
2. Elevación manual de la pared abdominal anterior inferior durante la colocación de la aguja de Veress.
3. Selección de una longitud de aguja adecuada, especialmente en mujeres obesas
4. Orientación de la aguja según el IMC de la paciente, 45° en mujeres de peso normal y 90° en pacientes obesas.
5. Verificación de la posición de la aguja, en posición intraperitoneal correcta la presión intraperitoneal es ≤ 8 mmHg. Otros métodos de verificación (doble clic, goteo colgante, silbido) se consideran innecesarios, la „prueba de la aguja oscilante“ debe evitarse. Otros métodos de verificación (doble clic, goteo colgante, silbido) se consideran innecesarios, la „prueba de la aguja oscilante“ debe evitarse.
6. Los trócares de trabajo adicionales se colocan bajo visión directa.
7. Después de finalizar la intervención, se suturan tanto el defecto fascial como la piel.

Referencia: 

1. Djokovic, D., Gupta, J., Thomas, V., Maher, P., Ternamian, A., & Vilos, G. et al. (2016). Principios para un acceso laparoscópico seguro. European Journal Of Obstetrics & Gynecology And Reproductive Biology, 201, 179-188. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.03.040
2. Ahmad, G., Baker, J., Finnerty, J., Phillips, K., & Watson, A. (2019). Técnicas de acceso laparoscópico. Cochrane Database Of Systematic Reviews. doi: 10.1002/14651858.cd006583.pub5
3. Hasson HM. A modified instrument and method for laparoscopy. Am J Obstet Gynecol. 1971 Jul 15;110(6):886-7. doi: 10.1016/0002-9378(71)90593-x. PMID: 4254516.

Oncología: Las operaciones de segunda mirada se han realizado tradicionalmente en oncología, especialmente en carcinomas ováricos, para evaluar la respuesta al tratamiento primario y eliminar posibles residuos tumorales restantes. Sin embargo, la evidencia muestra que las operaciones de segunda mirada en pacientes con cáncer de ovario en estadio avanzado no ofrecen una mejora significativa en la supervivencia global o la supervivencia libre de progresión. Los estudios han encontrado que la cirugía repetida en muchos casos no conlleva cambios en la terapia y que los procedimientos de imagen y marcadores tumorales como CA-125 en combinación con un seguimiento regular pueden proporcionar resultados equivalentes. 

La ausencia de recomendaciones de tratamiento estandarizadas debido a tumores raros significa que las decisiones terapéuticas a menudo se toman de manera individual. En tumores quimiorresistentes o con mala respuesta, la decisión a favor o en contra de una operación de segunda mirada puede tomarse en función del pronóstico individual y la biología del tumor. La decisión por una operación de segunda mirada debe tomarse de manera individual y tras una cuidadosa evaluación de beneficios y riesgos, ya que hasta ahora no se ha demostrado un beneficio de supervivencia seguro y la morbilidad puede aumentar.

Endometriosis: En la cirugía de endometriosis, las operaciones de segunda mirada se utilizan a veces para evaluar la reaparición de focos de endometriosis o adherencias postoperatorias. Aquí la evidencia es mixta: Algunos estudios sugieren que las operaciones de segunda mirada pueden ayudar a identificar y tratar lesiones no detectadas o adherencias. Sin embargo, con operaciones repetidas también existe un riesgo aumentado de adherencias y dolores postoperatorios, por lo que el beneficio debe evaluarse caso por caso.

Adherencias: La operación de segunda mirada también puede utilizarse para el tratamiento de adherencias después de intervenciones quirúrgicas, especialmente en pacientes con dolores crónicos o obstrucción intestinal. Sin embargo, la evidencia muestra que las operaciones de segunda mirada para la lisis de adherencias solo son útiles en casos seleccionados. Las operaciones repetidas aumentan el riesgo de nuevas adherencias, lo que representa un desafío central. El uso profiláctico de agentes antiadherencias durante la primera operación ha mostrado efectos positivos en parte y podría reducir la necesidad de operaciones de segunda mirada.

Uso profiláctico y enfoques individualizados: La situación de la evidencia sugiere que las operaciones de segunda mirada en muchos casos no tienen un impacto significativo en la supervivencia o los resultados a largo plazo y a menudo pueden ser reemplazadas por otros métodos diagnósticos. Por lo tanto, las operaciones de segunda mirada se complementan o reemplazan cada vez más por enfoques individualizados y el uso de imágenes modernas y biomarcadores.

Una operación de segundo esfuerzo 

se considera si durante la operación de segunda mirada se descubren focos activos o restantes de la enfermedad. Esto podría ser el caso, por ejemplo, en la endometriosis, donde se podrían eliminar nuevamente lesiones activas o adherencias, o en ciertos tumores, si se debe resecar tejido residual. El papel de las operaciones de segundo esfuerzo dentro de una operación de segunda mirada es limitado en la mayoría de los casos y debe evaluarse individualmente.

Referencia:

1. Williams L, Brunetto VL, Yordan E, DiSaia PJ, Creasman WT. Secondary cytoreductive surgery at second-look laparotomy in advanced ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol. 1997;66:171-8. 
2. Tuxen MK, Lund B, Hansen OP, Hansen M. Second-look laparotomy in the management of patients after radical surgery for ovarian cancer. Ann Oncol. 1993;4:169-71.
3. Nicoletto MO, Tumolo S, Talamini R, Salvagno L, Franceschi S, Visona E, et al. Surgical second look in ovarian cancer: a randomized study in patients with laparoscopic complete remission--a Northeastern Oncology Cooperative Group-Ovarian Cancer Cooperative Group Study. J Clin Oncol. 1997;15:994-9.
4. Friedman RL, Eisenkop SM, Wang HJ. Second-look laparotomy for ovarian cancer provides reliable prognostic information and improves survival. Gynecol Oncol.
5. Al Harbi R, McNeish IA, El-Bahrawy M. Ovarian sex cord-stromal tumors: an update on clinical features, molecular changes, and management. Int J Gynecol Cancer. 2021 Feb;31(2):161-168. doi: 10.1136/ijgc-2020-002018. Epub 2021 Jan 7. PMID: 33414107.
6. Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril 1997; 68:1070.
7. Mettler L, Audebert A, Lehmann-Willenbrock E, et al. A randomized, prospective, controlled, multicenter clinical trial of a sprayable, site-specific adhesion barrier system in patients undergoing myomectomy. Fertil Steril 2004; 82:398.