linfadenectomía pélvica bilateral, laparoscópica, laparoscopia asistida por robot (DaVinci)

• Se posiciona en posición de litotomía (o de forma más segura sobre rieles rectos para piernas separables) idealmente sobre un gran cojín de vacío o esterilla antideslizante
• Se recomienda la colocación de ambos brazos (cuidado: envoltura de algodón en la colocación mediante lazo de tela), o la externalización de un brazo en el lado del robot
• Para el posicionamiento de las piernas se recomiendan «botas» acolchadas, para que las piernas puedan moverse por separado y cubrirse de forma estéril si es necesario. Alternativamente, el posicionamiento de las piernas puede realizarse en soportes para piernas con fijación de las piernas en estos (Cuidado: síndrome compartimental).
• Las piernas deberían poder flexionarse y extenderse durante el procedimiento mediante el control de la mesa de operaciones
• Soportes para hombros bilaterales contra el deslizamiento de la paciente sobre la mesa de operaciones
• En intervenciones más largas, colocación de manguitos de compresión neumáticos para las piernas para la profilaxis de trombosis
• Colocación de un adaptador para el cuello uterino, cuidado con la diseminación de células tumorales en el carcinoma de cérvix

Observación: Debe tenerse en cuenta el riesgo de lesiones de la paciente por los instrumentos en caso de deslizamiento de la paciente. Mediante mesas acopladas en el sistema Xi es posible un cambio de posición intraoperatorio sin desacoplar. En ausencia de la técnica «Table-Motion», antes de cada cambio de posición siempre debe desacoplarse el robot de operaciones y retirarse de la mesa de operaciones

Creación de un capnoperitoneo mediante la introducción de una aguja de Veress a aprox. 20 cm de la anatomía objetivo (generalmente periumbilical). Los tres a cuatro trócares robóticos de 8 mm se encuentran en una línea recta y horizontal (Xi) o en una línea ligeramente curvada hacia el sitio operatorio (X, SI). Entre los trócares individuales existe una distancia de idealmente 8 cm (mínimo 7 cm hasta máximo 10 cm). El trócar de asistencia de 10 o 12 mm puede situarse, dependiendo de la posición del asistente en la mesa de operaciones y la preferencia del operador, en el abdomen inferior, craneal a los trócares o como un trócar adicional a lo largo de la línea recta (véase figura). 

Durante la laparoscopia se realiza la inspección del abdomen, incluyendo la región abdominal superior, las cúpulas diafragmáticas, el hígado, la vesícula biliar, el estómago así como el omento. Además, se lleva a cabo una inspección del intestino y del peritoneo.

La paciente se coloca hasta el final de la mesa de operaciones y luego en posición de cabeza baja (aprox. 30°). La inclinación de la mesa se ajusta si es necesario a las necesidades anestesiológicas u operatorias. La marca láser se alinea de modo que la cruz apunte directamente al trócar de cámara (Xi). Ahora se alinea el sistema DaVinci. Los brazos se conectan con los tres a cuatro trócares robóticos de 8 mm (acoplados). A continuación, los instrumentos se introducen bajo control visual y se estacionan bajo la pared abdominal ventral. 

Precaución: Los trócares deben encontrarse con el anillo negro ancho a nivel de la pared abdominal muscular (llamado centro remoto) para no lesionarla durante el movimiento.

Nota:  Dependiendo de la sala de operaciones y  la preferencia del operador, la posición del «patient cart» de Da Vinci y de los trócares puede variar.

Se realiza una citología de lavado. Inspección de la pelvis menor, considerando el útero, ambos anexos, el espacio de Douglas así como la visualización transperitoneal de ambos uréteres.

Incisión con las tijeras monopolares. El corte se inicia por encima de la Arteria Iliaca Externa, comenzando en el Ligamentum Rotundum y se continúa cranealmente hasta la Bifurcatio de los vasos ilíacos.

Durante la preparación, la separación de tejidos se realiza con coagulación simultánea con las tijeras monopolares. Con la pinza bipolar de ventana, se capturan vasos y tejidos para garantizar una preparación segura y con poco sangrado.

Exposición de estructuras anatómicas importantes

• Arteria y Vena Iliaca Externa → Discurren directamente por debajo de la línea de preparación
• Uréter → Discurre medial a la Arteria Iliaca Externa, se identifica tempranamente y se preserva para evitar lesiones.
• Nervus Genitofemoralis → Discurre a lo largo del Musculus psoas major y se expone para su preservación.
• Ligamentum umbilicale mediale → Contiene la Arteria Umbilicalis obliterada (Pars Occlusa) y forma el límite medial del campo de disección.
• Bifurcatio de los vasos ilíacos → Define el límite craneal de la apertura peritoneal.
• Arteria y Vena Ovarica → se preservan explícitamente en esta paciente premenopáusica para mantener la perfusión ovárica.

En primer lugar, se eleva el peritoneo con el instrumento ProGrasp para exponer el espacio retroperitoneal. A continuación, se realiza una movilización paso a paso del tejido con las tijeras monopolares, mientras que la pinza bipolar fenestrada  se utiliza para la fijación y coagulación de las estructuras tisulares.

El primer punto de orientación en esta sección es el M. psoas mayor, que sirve como límite lateral. A lo largo de su trayecto se identifica el nervio genitofemoral, que se encuentra superficialmente sobre el músculo. El nervio se expone cuidadosamente y se preserva para evitar complicaciones neurológicas.

La preparación se realiza de caudal a craneal a lo largo de la arteria y vena ilíaca externa. En este proceso, el tejido linfático se moviliza de lateral a medial, mientras se secciona simultáneamente con las tijeras monopolares. Mediante una coagulación dirigida con la pinza bipolar, se posibilita una disección sin sangrado.

Cranealmente, la preparación está limitada por la vena circunfleja ilíaca profunda, que se identifica y preserva como un tronco vascular importante. Esta discurre en la zona del ligamento inguinal y drena en la vena ilíaca externa. Aquí se requiere especial precaución para evitar hemorragias venosas.

Durante la linfadenectomía, se debe prestar especial atención a la arteria y vena ovárica, que discurren cranealmente al campo de disección. En esta paciente premenopáusica, se cuida de preservar completamente estos vasos para no comprometer la perfusión ovárica.

El tejido de los ganglios linfáticos se moviliza en dirección a la bifurcación de los vasos ilíacos. En esta zona se realiza una disección especialmente cuidadosa para evitar lesiones de la arteria ilíaca común o de las ramas vasculares salientes. Los ganglios linfáticos se exponen y resecan a lo largo de la arteria y vena ilíaca externa hasta el ligamento inguinal.

El tejido ganglionar linfático ya movilizado lateral a los vasos ilíacos se medializa. 

La arteria ilíaca externa se expone a lo largo de su trayecto y se libera. Se tiene cuidado de separar cuidadosamente el tejido conectivo perivascular para hacer visibles las estructuras de los ganglios linfáticos subyacentes.

Límites anatómicos de la disección

• Caudal: Vena circunfleja ilíaca profunda
• Craneal: Bifurcación de los vasos ilíacos
• Lateral: M. psoas mayor
• Medial: Uréter

El uréter, que discurre medial a la arteria ilíaca externa, se identifica tempranamente y se moviliza con cuidado. Es necesario un cuidado especial para evitar un daño térmico por la coagulación o una irritación mecánica.

La disección de los ganglios linfáticos comienza caudalmente en la vena circunfleja ilíaca profunda y procede paso a paso hacia craneal. El tejido ganglionar linfático se sujeta con la pinza bipolar para permitir una preparación controlada. La tijera monopolar se utiliza para la separación de tejidos, protegiendo cuidadosamente las estructuras perivasculares. Los vasos linfáticos menores y los drenajes venosos se coagulan según sea necesario con la pinza bipolar para garantizar una hemostasia suficiente.

La vena ilíaca externa es particularmente sensible a las influencias térmicas o mecánicas, por lo que la preparación se realiza bajo visión directa con coagulación mínima.