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Evidencia - linfadenectomía pélvica bilateral, laparoscópica, laparoscopia asistida por robot (DaVinci)

Ginecología
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  1. Indicaciones y realización de SLNB, linfadenectomía pélvica sistemática y linfadenectomía paraaórtica

    ProcedimientoIndicaciónRealización
    Biopsia del ganglio linfático centinela- Tumor FIGO IA1 con L1, IA2, IB1 (<2 cm). 
    - Sin metástasis en ganglios linfáticos demostradas. 
    - Detección bilateral de ganglios linfáticos centinela posible.    		- Identificación de los ganglios linfáticos centinela con trazador radiactivo, verde de indocianina o azul patente.
    - Extracción y examen histológico.
    Linfadenectomía pélvica - Tumor >2 cm o metástasis en ganglios linfáticos demostradas. 
    - Detección insuficiente de ganglios linfáticos centinela. 
    - Pacientes de alto riesgo (p. ej. L1, infiltración estromal profunda).    		- Extracción sistemática de los ganglios linfáticos obturadores, ilíacos y para-ilíacos.
    Linfadenectomía paraaórtica- Metástasis en ganglios linfáticos pélvicos demostradas. 
    - Estadio tumoral ≥ FIGO IIB. 
    - Tamaño del tumor >4 cm con sospecha de afectación de ganglios linfáticos.    		- Extracción de los ganglios linfáticos paraaórticos hasta la altura de las arterias renales.

     Criterios de decisión importantes:

    • En caso de ganglio centinela negativo, se puede prescindir de la LNE pélvica sistemática.
    • Si no se encuentra ningún ganglio linfático centinela, es necesaria una LNE sistemática.
    • Linfadenectomía paraaórtica solo en metástasis pélvicas confirmadas, para optimizar el estadiaje y la estrategia terapéutica (p. ej. radioquimioterapia).

    Referencia: 

    1. Lecuru, F., et al., Nodos centinela bilaterales negativos predicen con precisión la ausencia de metástasis en ganglios linfáticos en cáncer de cérvix temprano: resultados del estudio SENTICOL. J Clin Oncol, 2011. 29(13): p. 1686-91
    2. Denschlag, D., J. Woll, and A. Schneider, Valor del concepto de ganglio linfático centinela en carcinomas uterinos. Frauenarzt, 2011. 52(1): p. 46-51.
    3. Altgassen, C., et al., Estudio de validación multicéntrico del concepto de ganglio linfático centinela en cáncer de cérvix: Grupo de Estudio AGO. J Clin Oncol, 2008. 26(18): p. 2943-51.
    4. Ruscito, I., et al., Mapeo de nodos centinela en cáncer de cérvix y endometrio: Verde de indocianina versus otros colorantes convencionales-Un metaanálisis. Ann Surg Oncol, 2016. 23(11): p. 3749-3756.
    5. Programa de directrices oncológicas (Sociedad Alemana del Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): Directriz S3 Diagnóstico, terapia y seguimiento de la paciente con carcinoma de cérvix, versión larga 2.2, 2022, número de registro AWMF: 032/033OL

  2. Biopsia del ganglio linfático centinela vs. linfadenectomía pélvica sistemática

    La técnica centinela ofrece menor morbilidad que la LNE sistemática, sin embargo existe un riesgo de hallazgos falsos negativos.

    Comparación de los procedimientos:

    CriterioBiopsia del ganglio linfático centinela (SLNB)Linfadenectomía pélvica sistemática
    Sensibilidad para metástasis91,4 % (más alta que PET-CT y RM)99 % (estándar de oro)
    Mortalidad & complicacionesMás baja (menos sangrados, linfedemas)Más alta (10–20 % riesgo de linfedemas, linfoceles)
    ¿Procedimiento estándar?Solo para estadios tempranos (≤2 cm, sin metástasis)Para todos los estadios avanzados o ganglios centinela positivos
    Base de evidenciaEstudios muestran alta seguridad en FIGO IA2/IB1Procedimiento estándar según la guía S3
    • SLNB es una alternativa segura a la LNE sistemática, si ambos ganglios centinela se han representado de manera segura.
    • Si los ganglios centinela no se encuentran o son positivos para metástasis, se requiere una LNE sistemática.

    Referencia: 

    1. Selman, T.J., et al. Diagnostic accuracy of tests for lymph node status in primary cervical cancer: a systematic review and meta-analysis (Structured abstract). CMAJ: Canadian Medical Association Journal, 2008. 178, 855-862.
    2. Lecuru, F., et al., Bilateral negative sentinel nodes accurately predict absence of lymph node metastasis in early cervical cancer: results of the SENTICOL study. J Clin Oncol, 2011. 29(13): p. 1686-91
    3. Programa de guías oncológicas (Sociedad Alemana del Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): Guía S3 Diagnóstico, terapia y seguimiento de la paciente con carcinoma cervical, versión larga 2.2, 2022, número de registro AWMF: 032/033OL

  3. Linfadenectomía laparoscópica vs. abierta

    CriterioLNE laparoscópicaLNE abierta (Laparotomía)
    MorbilidadMenor pérdida de sangre, menos trastornos de cicatrización de heridasMayor pérdida de sangre, curación más larga
    Recuperación postoperatoriaEstancia hospitalaria más corta (3–5 días)Duración de la estancia más larga (5–10 días)
    • La laparoscopia es ventajosa para etapas tempranas, pero para tumores avanzados la linfadenectomía abierta es oncológicamente superior.
    • El estudio LACC (2018) mostró que la histerectomía radical laparoscópica presentó una tasa de recidiva más alta y una supervivencia global peor que el método abierto.

    Referencia:

    1. Hillemanns P, Brucker S, Holthaus B, Kimmig R, Lampe B, Runnebaum I, Ulrich U, Wallwiener M, Fehm T, Tempfer C; AGO Uterus and the AGE of the DGGG. Updated Opinion of the Uterus Commission of the Gynecological Oncology Working Group (AGO) and the Gynecological Endoscopy Working Group (AGE) of the German Society of Gynecology and Obstetrics (DGGG) on the Randomized Study Comparing Minimally Invasive with Abdominal Radical Hysterectomy for Early-stage Cervical Cancer (LACC). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2019 Feb;79(2):145-147. doi: 10.1055/a-0824-7929. Epub 2019 Feb 18. PMID: 30792544; PMCID: PMC6379161.
    2. Ramirez, P.T., et al., Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med, 2018. 379(20): p. 1895-1904.
    3. Wang, Y.Z., et al., Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage cervical cancer. BMC Cancer, 2015. 15: p. 928.
    4. Programa de guías oncológicas (Sociedad Alemana de Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): Guía S3 Diagnóstico, terapia y seguimiento de la paciente con carcinoma de cérvix, versión larga 2.2, 2022, número de registro AWMF: 032/033OL

  4. Patrón de metastatización del carcinoma de cuello uterino

    El carcinoma de cuello uterino metastatiza principalmente de forma linfógena, siendo los ganglios linfáticos obturadores la estación primera más frecuente.En estadios tardíos, el carcinoma de cuello uterino puede metastatizar de forma hematógena. Las metástasis distantes más frecuentes se encuentran en el pulmón.

    Frecuencia de metástasis en ganglios linfáticos en el carcinoma de cuello uterino

    Región de ganglios linfáticosFrecuencia de metástasisObservación
    Ganglios linfáticos obturadores/para-uterinos39.3 %Manifestación inicial más frecuente de metástasis en la pelvis menor.
    Ganglios linfáticos ilíacos externos40.4 %A menudo afectados después de la afectación obturadora.
    Ganglios linfáticos ilíacos internos13.6 %Medial de la A. iliaca interna, a menudo en combinación con afectación de otros ganglios linfáticos pélvicos.
    Ganglios linfáticos ilíacos comunes6.7 %Tasa de metastatización más alta en estadios avanzados, raramente afectados de forma aislada.
    Ganglios linfáticos paraaórticos

    5% a partir de 

    a partir de FIGO IIb 25%

    		Mayormente secundario después de metastatización pélvica, significativo a partir de FIGO IIB.
    Región de metastatizaciónFrecuenciaComentario
    Pulmón21 %Metastatización hematógena más frecuente.
    Hígado4 %Manifestación tardía, a menudo lesiones múltiples.
    Cavidad abdominal7 %Ascitis, posibles metástasis peritoneales.
    Tracto gastrointestinal4 %Recto, sigma afectados en infiltración directa.
    Huesos (esp. columna vertebral)7 %Mayormente metástasis osteolíticas.

    Relación entre el estadio tumoral y la metastatización

    La probabilidad de una metastatización distante aumenta con el estadio tumoral.

    Estadio FIGOProbabilidad de metástasis distantes
    IA3 %
    IB16 %
    IIA31 %
    IIB26 %
    III39 %
    IVA75 %

     

    Referencia: 

    1. Howlader N, N.A., Krapcho M, Miller D, Brest A, Yu M, Ruhl J, Tatalovich Z, Mariotto A, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA (eds). Revisión de Estadísticas de Cáncer SEER 1975-2016. 2019.
    2. Fagundes, H., et al., Metástasis distantes después de irradiación sola en carcinoma del cuello uterino. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992. 24(2): p. 197-204.
    3. Perez, C.A., et al., Impacto de la dosis en el resultado de la irradiación sola en carcinoma del cuello uterino: análisis de dos métodos diferentes. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1991. 21(4): p. 885-98.
    4. Kidd EA, Siegel BA, Dehdashti F, Rader JS, Mutch DG, Powell MA, Grigsby PW. Estadificación de ganglios linfáticos por tomografía por emisión de positrones en cáncer cervical: relación con el pronóstico. J Clin Oncol. 2010 Apr 20;28(12):2108-13. doi: 10.1200/JCO.2009.25.4151. Epub 2010 Mar 22. PMID: 20308664.
    5. Cao L, Kong W, Li J, Song D, Jin B, Liu T, Han C. Análisis de metástasis en ganglios linfáticos y factores de riesgo en 975 pacientes con cáncer cervical en estadio FIGO 2009 IA-IIA. Gynecol Obstet Invest. 2023;88(1):30-36. doi: 10.1159/000527712. Epub 2022 Nov 30. PMID: 36450266.
    6. Programa de directrices en Oncología (Sociedad Alemana de Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): Directriz S3 Diagnóstico, Terapia y Seguimiento de la paciente con carcinoma de cuello uterino, Versión larga 2.2, 2022, Número de registro AWMF: 032/033OL

  5. Búsqueda bibliográfica

    Búsqueda bibliográfica en las páginas de pubmed.