Anatomía - linfadenectomía pélvica bilateral, laparoscópica, laparoscopia asistida por robot (DaVinci)

La pelvis humana es una construcción compleja en forma de anillo que cumple dos funciones principales. Por un lado, forma el cierre inferior del tronco y soporta así el peso de la parte superior del cuerpo. Por otro lado, transfiere este peso a las extremidades inferiores, lo que es decisivo para la postura erguida y la locomoción del ser humano.

La pelvis se compone de varios elementos óseos. La base la forman los dos huesos de la cadera, también conocidos como cinturón pélvico o Cingulum membri inferioris. Entre ellos se encuentra el hueso sacro. El hueso coxal se compone de tres componentes principales:

1. El hueso ilíaco (Os ilium), compuesto por el Corpus ossis ilii y la Ala ossis ilii.
2. El hueso isquion (Os ischii), compuesto por el Corpus ossis ischii y el Ramus ossis ischii.
3. El hueso pubis (Os pubis), compuesto por el Corpus ossis pubis, el Ramus superior y el Ramus inferior ossis pubis.

Estos huesos y el sacro están conectados entre sí mediante diferentes tipos de conexiones, incluyendo conexiones ligamentosas, conexiones cartilaginosas y articulaciones:

1. Las conexiones ligamentosas incluyen la Membrana obturatoria, los Ligamenta sacroiliaca, sacrotuberale y sacrospinale.
2. Las conexiones de fibrocartílago se establecen mediante la Symphysis pubica.
3. Las conexiones articulares incluyen la Articulation sacroiliaca y la Articulatio sacrococcygea.

Existen varios ligamentos que participan en las articulaciones:

• Los Ligg. sacroiliaca anteriora y posteriora son ligamentos que conectan el extremo superior e inferior del ilion con el hueso sacro.
• Los Ligg. sacroiliaca interossea se extienden entre el hueso sacro y las Tuberositas ossis sacri y Tuberositas iliaca.
• El Lig. iliolumbale discurre desde la 4.ª y 5.ª vértebra lumbar hasta la Crista iliaca y la Tuberositas iliaca.
• Los Ligg. sacrotuberale et sacrospinale son ligamentos adicionales que actúan sobre la Articulatio sacroiliaca.
• El Lig. sacrococcygeum anterius, el Lig. sacrococcygeum posterius profundum y el Lig. sacrococcygeum posterius superficiale son ligamentos que conectan el sacro con el cóccix.

La pelvis se divide en dos partes principales: 

• la pelvis mayor (Pelvis major) y 
• la pelvis menor (Pelvis minor). 

La Linea terminalis es la línea de separación entre ellas. La pelvis mayor, por encima de la Linea terminalis, contiene el espacio entre las dos alas ilíacas, mientras que la pelvis menor abarca la entrada pélvica, la salida pélvica y las paredes pélvicas.

Las paredes pélvicas están cubiertas por tejido conectivo, las llamadas fascias. Estas fascias son importantes para la estabilidad y la delimitación de los órganos pélvicos. Además, hay aberturas en las paredes pélvicas que permiten el paso de vasos sanguíneos, nervios y músculos que discurren entre la pelvis y las nalgas. La región pélvica es rica en estructuras neurovasculares, que desempeñan un papel importante en el suministro de la pelvis y las extremidades inferiores.

Diafragma pélvico es un término que describe la estructura muscular que forma el suelo pélvico. Está compuesto por tres músculos principales:

M. levator ani: El músculo forma una estructura en forma de embudo con una punta abierta hacia abajo. En su lado anterior se abre el hiato urogenital, una brecha que se extiende desde el lado posterior del hueso púbico hasta el centro perineal. El M. levator ani enmarca este hiato con sus dos ramas, que se unen delante del recto en el centro perineal. Este centro forma la base muscular y de tejido conectivo del perineo. El hiato urogenital en sí está cubierto y cerrado por el diafragma urogenital. El levator ani está formado por los siguientes músculos: 

• M. puborectalis, 
• M. pubococcygeus 
• M. iliococcygeus.

M. coccygeus: Este músculo se extiende desde la espina isquiática hasta el hueso coxal y discurre como el M. levator ani en el suelo pélvico.

M. sphincter ani externus: Este es el esfínter anal externo y está compuesto por tejido muscular estriado. Tiene tres partes: Pars subcutanea, Pars superficialis y Pars profunda. La Pars subcutanea consiste en fibras superficiales que discurren delante y detrás del ano. La Pars superficialis forma placas musculares a los lados del recto y actúa como una pinza. La Pars profunda consiste en fibras musculares dispuestas en forma de anillo que rodean el recto y permiten el cierre voluntario del intestino.

El suelo pélvico contiene además el diafragma urogenital, que cierra el hiato urogenital. Está compuesto por varios músculos que se encuentran en el Spatium perinei superficiale (espacio perineal superficial) y en el Spatium perinei profundum (espacio perineal profundo):

M. transversus perinei superficialis: músculo plano y transverso del suelo pélvico. Pertenece a los músculos perineales superficiales y se extiende desde el hueso púbico (Ramus inferior ossis pubis) hasta el centro del perineo, donde se une con el músculo del lado opuesto o se conecta con las fibras del esfínter anal externo.

M. transversus perinei profundus: Se encuentra debajo del M. transversus perinei superficialis y, en comparación con este, es más fuerte y está más profundamente incrustado en la estructura del suelo pélvico. El músculo discurre también transversalmente desde el borde interno del hueso isquiático (Ramus inferior ossis ischii) hasta la línea media del cuerpo, donde se encuentra con el músculo del lado opuesto o se conecta con las fibras del esfínter externo de la uretra y parcialmente del M. sphincter ani externus.

M. sphincter urethrae externus: Este es el esfínter uretral externo y está formado por el M. transversus perinei profundus.

Además, hay dos músculos que limitan con los órganos genitales internos:

M. ischiocavernosus: Este músculo se inserta en las ramas isquiáticas y cubre el cuerpo cavernoso del clítoris. Está involucrado en la erección.

M. bulbospongiosus (M. bulbocavernosus): Este músculo discurre desde el centro perineal y cubre la glándula vestibular. En las mujeres, puede estrechar el vestíbulo vaginal.

La Fascia pelvis, también conocida como fascia pélvica, juega un papel esencial en la estructura y función de la pelvis. Comprende una serie de capas de tejido conectivo que soportan los órganos pélvicos, envuelven la musculatura y contribuyen a la estabilidad general del suelo pélvico. Esta estructura fascial se divide en dos partes principales: la Fascia pelvis parietalis y la Fascia pelvis visceralis.

1. Fascia pelvis parietalis (Fascia endopelvina)Esta capa fascial reviste las paredes internas de la pelvis. Cubre los músculos que forman la pelvis, incluyendo el M. piriformis y el M. obturatorius internus. La Fascia pelvis parietalis contribuye a la delimitación de los espacios pélvicos y forma estructuras anatómicas importantes como el Spatium retropubicum y el Spatium ischioanale. También proporciona una superficie de fijación para otras fascias y ligamentos que mantienen los órganos pélvicos en su posición.
2. Fascia pelvis visceralis (Fascia propria organi): La fascia pélvica visceral envuelve los órganos pélvicos y se adapta a sus cambios de forma. Cada órgano está rodeado por una subfascia específica que le da un nombre propio. Además, esta fascia forma varios septos que separan los órganos entre sí, incluyendo el Septum vesicovaginale entre la vejiga y la vagina, así como el Septum rectovaginale entre el recto y la vagina. El tejido conectivo acompañante, que lleva vasos sanguíneos y nervios a los respectivos órganos, se nombra específicamente: como Paraproctium, que soporta el recto, como Paracystium, que soporta la vejiga urinaria, como Parametrium, que rodea el útero, y como Parakolpium, que estructura la vagina.

También hay aberturas en la pared de la pelvis menor que permiten el paso de nervios y vasos sanguíneos:

Canalis obturatorius: Un canal para el N. obturatorius y los Vasa obturatoria, que discurren desde la pelvis menor hasta la cara interna del muslo.

Foramina ischiadica: Estos permiten el paso de vasos, nervios y músculos desde la pelvis menor a la región glútea. Incluyen el Foramen ischiadicum majus y el Foramen ischiadicum minus.

Finalmente, la pelvis menor alberga los órganos genitales internos, la vejiga urinaria, una parte del uréter y el recto. Estos órganos están rodeados de tejido adiposo y conectivo, y los vasos y nervios discurren en la pared pélvica y en el tejido conectivo para suministrarlos e inervarlos.

• Origen del recto: Prolongación del colon sigmoide, comenzando en el borde superior de la tercera vértebra sacra.
• Forma y curvaturas:
  • Flexura sacralis: Sigue el contorno del sacro hacia abajo.
  • Flexura anorectalis (perinealis): Se dobla en la zona del perineo hacia atrás, protuberancia hacia adelante.
  • Flexurae laterales: Curvaturas variables ocasionales en el plano frontal.
• Características estructurales:
  • Longitud de aproximadamente 15 cm.
  • Tres pliegues transversales semilunares; el más prominente es el pliegue de Kohlrausch aprox. 6 cm por encima del ano en el lado derecho.
• Continuación en el canal anal: Ampolla rectal por encima del canal anal, que se expande al llenarse.
• Límites y ubicación:
  • Sección superior: Cubierta por peritoneo en la parte anterior y lateral, retroperitoneal (recto fijo).
  • Contacto peritoneal: En las mujeres, el peritoneo se encuentra con el vestíbulo vaginal posterior y la parte posterior del útero (excavación rectouterina) en la plica transversalis media.
  • Por debajo del pliegue de Kohlrausch: Completamente extraperitoneal.
• Vecindad anatómica:
  • Adyacente por detrás al sacro, cóccix y las partes posteriores del m. levator ani.
  • Adyacente por delante a la vagina.
• Vascularización e inervación:
  • A. sacralis mediana, A. rectalis superior.
  • Troncos simpáticos, Aa. sacrales laterales, plexo sacro en tejido conectivo retrorectal.

Pars pelvica et intramuralis ureteris: Sección que se extiende desde la intersección de la línea terminal con la articulación sacroilíaca hasta la entrada en la pared de la vejiga.

• Recorrido del uréter: A la derecha, el uréter discurre por encima del segmento inicial de la A. iliaca externa y a la izquierda sobre la bifurcación de la A. iliaca communis.
• Cobertura peritoneal: Inicialmente cubierto por peritoneo, el uréter sigue la pared lateral de la pelvis menor, posicionándose ventral a la A. iliaca interna.
• Cambio de dirección del uréter: Cerca de la espina isquiática, el uréter gira frontal y medialmente hacia la vejiga, separándose del peritoneo abdominal.
• Cruce con el ligamento ancho del útero: El uréter cruza este ligamento, discurre por debajo de la A. uterina y cerca del fornix vaginal lateral.
• Pars intramuralis: Esta parte del uréter penetra oblicuamente la pared de la vejiga y desemboca en la abertura ureteral en la vejiga.

La vejiga urinaria es un órgano hueco muscular que sirve para almacenar la orina y expulsarla posteriormente a través de la uretra. La capacidad de la vejiga es normalmente de 300-500 ml. Se puede dividir la vejiga en diferentes partes,

• el vértice de la vejiga (Apex vesicae), 
• el cuerpo de la vejiga (Corpus vesicae), 
• fondo de la vejiga (Fundus vesicae), 
• cuello de la vejiga (Collum o Cervix vesicae), transición a la uretra 

El apex está conectado con el ligamento umbilical mediano (Chorda urachi), el conducto alantoides obliterado, que conduce al ombligo. 

El peritoneo se extiende desde la vejiga hasta el útero (Excavatio vesicouterina).

El trígono vesical es un área mucosa aproximadamente triangular, sin pliegues, que se encuentra en el fondo de la vejiga urinaria. Este triángulo se forma por las dos desembocaduras de los uréteres (Ostia ureterum) y la abertura interna de la uretra (Ostium urethrae internum). El pliegue interureteral delimita por detrás el trígono, por delante se forma un ángulo, que se extiende hasta la uretra. En esta área, la túnica mucosa está íntimamente fusionada con la túnica muscular. En el resto de la vejiga urinaria existe una túnica submucosa, que forma una zona de amortiguación ligeramente móvil entre la mucosa y la capa muscular, por lo que la vejiga urinaria puede llenarse y vaciarse sin problemas.  

La uretra femenina mide aproximadamente 3-5 centímetros de largo. Está conectada anteriormente con el tejido conjuntivo del septum urethrovaginale. Su trayecto comienza en la vejiga urinaria en el ostium urethrae internum y termina en el vestíbulo de la vagina, después de atravesar el diafragma urogenital en el ostium urethrae externum. 

La pared de la uretra femenina consta de varias capas: 

• la túnica adventicia externa, 
• la túnica muscular media, 
• la túnica esponjosa y 
• la túnica mucosa.

La capa muscular anular externa cerca de la vejiga forma el M. sphincter urethrae internus (M. sphincter vesicae internus), que pertenece a la vejiga urinaria. El verdadero M. sphincter urethrae (anteriormente M. urethrae externus) se encuentra en el diafragma urogenital.

Ovario (Ovar)

El ovario (ovario) se encuentra lateralmente en la región pélvica y se extiende en una orientación vertical. Tiene una superficie interna que apunta hacia el interior de la pelvis (facies medial/intestinal), y una superficie externa dirigida hacia la pared pélvica lateral (facies lateral). El borde libre redondeado se denomina margo libre, y en el borde anterior, el margo mesovárico, está unido el mesovario, que es una estructura del ligamento ancho del útero (lig. latum uteri).

Hay dos polos: 

• Extremitas uterina
• Extremitas tubaria

El hilio ovárico, donde entran los vasos y nervios, se encuentra en la inserción del tejido conjuntivo del ovario, conocido como mesovario, en el margo mesovárico.

El ovario está conectado en la extremitas tubaria a la pared pélvica mediante el ligamento suspensorio del ovario . Los vasos ováricos (vasa ovarica), vasos linfáticos y nervios discurren a lo largo de este ligamento suspensorio.

El ligamento propio del ovario se encuentra entre el ovario (extremitas uterina). Este se sitúa directamente detrás del ángulo tubárico. La arteria r. ovárico de la a. uterina discurre aquí. 

El ovario es irrigado por: 

• A. ovarica 
• Ramus ovaricus de la A. uterina.

Estas arterias forman anastomosis en el margo mesovárico y suministran sangre al ovario. 

Las venas transportan la sangre venosa a través de la v. ovarica dextra a la v. cava inferior y a través de la v. ovarica sinistra a la v. renalis sinistra. Una parte de la sangre fluye a través del plexo uterino a la v. iliaca interna.

El ovario se encuentra en la cavidad abdominal (intraperitoneal) en la fosa ovárica. Aquí discurren en el retroperitoneo: el n. obturator, vasa obturatoria y los vasa iliaca externa. Medialmente a ello discurren también la a. umbilicalis y la a. uterina.

La trompa de Falopio (Tuba uterina, Salpinx)

La trompa de Falopio, también denominada tuba uterina, mide aproximadamente 10-15 centímetros y 2-5 milímetros de grosor. Discurre intraperitonealmente a lo largo del borde libre superior del ligamento ancho del útero (ligamentum latum uteri), desde la esquina del útero hasta el ovario. En la mesosalpinx discurren los vasos sanguíneos y nervios hacia la trompa, además, la trompa se fija así al ligamentum latum.

La trompa de Falopio en sí puede dividirse en diferentes secciones:

• Infundibulum tubae uterinae (+ Ostium abdominale tubae uterinae )
• Fimbriae tubae uterinae, 
• Ampulla tubae uterinae
• Isthmus tubae uterinae
• Pars uterina. 

El suministro sanguíneo de la tuba uterina se realiza a través de pequeñas ramas (rr. tubarii) de las arterias a. ovarica y a. uterina, que discurren en la mesosalpinx y se anastomosan entre sí. Las venas acompañan a las arterias y desembocan en la v. ovarica y en el plexo uterino/uterovaginal.

El útero (Uterus )

El útero, también llamado uterus, es un órgano hueco y muscular en el cuerpo femenino que juega un papel importante durante el embarazo y el parto.

El útero consta de:

• el cuerpo (corpus uteri), 
• el istmo uteri
• el cuello uterino (cervix uteri) 

La longitud media del útero es de aproximadamente 7,5 cm, el ancho 4 cm y el grosor 2,5 cm. 

El fundus uteri representa la sección superior del útero, que se encuentra por encima de los puntos de entrada de las trompas de Falopio. Sus paredes laterales están conectadas con el ligamento ancho del útero (ligamentum latum uteri). En los bordes laterales del útero, donde las trompas de Falopio desembocan en el útero, se forma el ángulo tubárico. Desde el ángulo tubárico se extiende el ligamentum ovarii proprium hasta el ovario, mientras que el ligamentum teres uteri se dirige al canal inguinal.

Cervix uteri: El cuello uterino se extiende con su tercio inferior cónico hacia la vagina. Se divide en la portio supravaginalis cervicis (endocérvix) y la portio vaginalis cervicis (ectocérvix o simplemente portio). En la zona superior de la vagina, la cervix uteri forma entre la portio y la pared vaginal el fornix anterior y posterior (fornix vaginae).

Portio vaginalis: Al final de la portio vaginalis se encuentra el orificio externo del útero, también conocido como ostium uteri (orificium externum uteri).

La portio vaginalis normalmente tiene un color rojizo y está cubierta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado, similar a la vagina. En la transición al ostium uteri, este epitelio cambia a epitelio cilíndrico simple alto del canal cervical (canalis cervicis). Entre la pubertad y la menopausia, el epitelio cilíndrico del canal cervical puede migrar hacia afuera sobre la portio (ectropión), lo que lleva a un enrojecimiento más intenso. Con una colposcopia, en esta área se pueden detectar precursores de cáncer y cáncer.

Ligamentos del útero (ligamentos uterinos):

Ligamentum cardinale: Este ligamento discurre lateralmente al útero y se extiende hasta la vagina. Se divide en:

• pilar vesical (paracystium) anterior 
• pilar rectal (paraproctium) posterior
• hacia el cérvix (paracervix) lateral
• hacia la vagina (paracolpium) lateral

Parametrios: 

• anterior = paracystium, 
• lateral = pilares uterovaginales, lig. cardinale,
• posterior = paraproctium

Ligamentum pubovesicale: Este ligamento discurre desde la sínfisis (sínfisis púbica) hasta la vejiga y soporta la pared anterior de la vagina.

Ligamentum vesicocervicale: Este ligamento se extiende desde la cervix uteri hasta la vejiga y contribuye al soporte.

Ligamentum vesicovaginale: Este ligamento discurre desde la vagina hasta la vejiga y soporta la vejiga.

Ligamentum vesicale laterale: Discurre desde el arcus tendineus fasciae pelvis hasta la vejiga y contribuye a la estabilidad de la vejiga. Además, aquí discurre la a. vesicalis inferior.

Ligamentum sacrouterinum: Este ligamento conecta la cervix uteri con el recto (intestino grueso) y el sacro. Forma un pliegue peritoneal y es una parte importante del soporte posterior del útero.

Ligamentum teres uteri (lig. rotundum, ligamento redondo del útero): Este ligamento discurre desde ambos lados del ángulo tubárico hasta el anillo inguinal interno a través del canal inguinal hasta el tejido conjuntivo del mons pubis y de los labios mayores.

El peritoneo, también denominado peritoneo, forma una especie de doble capa en la región pélvica de la mujer, que cubre y protege los órganos internos.

El peritoneo se extiende como un paño sobre el útero. Anteriormente cubre la vejiga urinaria y la pared anterior del útero y forma aquí una depresión a la altura de la cervix uteri, llamada excavatio vesicouterina. Además, el peritoneo se extiende sobre el fundus y sobre la pared posterior hasta el fornix vaginae posterior. Aquí se forma nuevamente una depresión, excavatio rectouterina o espacio de Douglas. El peritoneo cubre entonces la pared anterior del recto.  El espacio de Douglas es el punto más profundo en la pelvis menor de la mujer. 

Ligamentum latum uteri (ligamento ancho del útero): Desde los bordes laterales del útero se extiende un amplio tejido peritoneal, el lig. latum uteri, hasta la pared pélvica lateral. Entre las dos capas del peritoneo (duplicatura peritoneal) se encuentra tejido conjuntivo, denominado parametrio o paracérvix. Estructura del ligamentum latum uteri: 

• tejido conjuntivo
• vasos sanguíneos
• nervios

El uréter discurre cerca de la cara posterior del lig. latum y se curva por encima del suelo pélvico hacia adentro y adelante. Cruza por debajo la arteria uterina.

El lig. latum uteri consta de tres partes: 

• el mesometrio, lateral al útero incluyendo la arteria uterina y venas del plexo uterovaginal
• el mesosalpinx, en el área de la trompa
• el mesovario, en el área del ovario incluyendo lig. ovarii proprium, lig. suspensorium ovarii 

Vagina (Vagina)

Longitud y estructura: La vagina es un órgano muscular y de tejido conjuntivo con una longitud de aproximadamente 8-11 cm. En su estado no distendido, muestra en sección transversal una estructura característica en forma de H.

Orientación anatómica: Naturalmente, la vagina discurre de abajo adelante hacia arriba atrás, adaptada a la forma de la pelvis femenina.

Paredes vaginales:

• Paries anterior (pared anterior): Esta pared es más corta debido a la presencia de la portio vaginalis uteri, una parte del cuello uterino que protruye en la vagina.
• Paries posterior (pared posterior): Más larga que la pared anterior, forma el mayor fornix posterior (fornix posterior).

Fórnices vaginales (fornix vaginae):

• Hay en total cuatro fórnices: el fornix posterior, fornix anterior y dos fornices laterales, que se forman alrededor de la portio vaginalis del útero.

Abertura y entrada:

• Ostium vaginae: La abertura de la vagina desemboca en el vestíbulo vaginal, directamente debajo del diafragma urogenital.
• Introitus vaginae: La entrada a la vagina, donde se encuentra el himen o sus restos, las carunculae hymenales.

Características de la pared vaginal:

• La pared de la vagina es suave en edades más jóvenes y muestra pliegues transversales característicos, conocidos como rugae vaginales, que contribuyen a la flexibilidad y extensibilidad.

Posición en la pelvis:

• La vagina discurre entre el recto y la vejiga urinaria o la uretra. Entre estas estructuras se encuentran el septum rectovaginal y el septum vesicovaginal o urethrovaginal, que sirven como membranas separadoras.

Particularidades del fornix vaginal posterior:

• El fornix vaginae posterior forma el cierre inferior de la excavatio rectouterina, también conocida como espacio de Douglas, y está cubierto por peritoneo.

Suministro vascular:

• La arteria uterina alcanza la cervix uteri cerca de los fornices laterales vaginae. En este sitio anatómico, el uréter cruza por debajo la arteria uterina, lo que es relevante en intervenciones quirúrgicas.

Monte de Venus (Mons pubis)

El mons pubis es una elevación triangular de tejido conjuntivo que se encuentra por encima de la sínfisis. Esta elevación lleva en mujeres adultas el vello púbico.

Labios mayores y menores (Labia majora et minora pudendi)

Labios mayores (Labia majora pudendi):

• Los labios mayores, también conocidos como labia majora pudendi, contienen tejido adiposo subcutáneo que los forma en pliegues cutáneos elevados.
• Forman una barrera protectora para la vagina y rodean los labios menores.
• La conexión anterior y posterior de los labios mayores se denomina commissura labiorum anterior et posterior.

Labios menores (Labia minora pudendi):

• Los labios menores, también llamados labia minora pudendi, son delgados, sin tejido adiposo, pero ricos en glándulas sebáceas.
• Rodean el vestíbulo de la vagina (Vestibulum vaginae).
• En la parte anterior, los labios menores forman el frenillo del clítoris y el prepucio del clítoris, en la parte posterior el frenillo de los labios.

Vestíbulo de la vagina (Vestibulum vaginae)

El vestíbulo de la vagina está limitado lateralmente por los labios menores, anteriormente por el frenillo del clítoris y posteriormente por el frenillo de los labios. Dentro del vestíbulo se encuentran:

• La abertura vaginal (Ostium vaginae)
• La abertura uretral externa (Ostium urethrae externum)
• Los conductos excretores de las glándulas vestibulares mayores y menores (Glandulae vestibulares majores et minores)

Glándulas del vestíbulo de la vagina

Glándulas de Bartholin (Glandulae vestibulares majores):

• Estas glándulas pares, de aproximadamente el tamaño de un guisante, se encuentran en el diafragma urogenital.
• Los conductos excretores desembocan en la cara interna de los labios menores, cerca del ostium vaginae.
• Producen una secreción para humedecer la entrada de la vagina.
• En caso de obstrucción de los conductos excretores, pueden formarse quistes de Bartholin, y si estos se inflaman, se habla de un absceso de Bartholin.

Glándulas vestibulares menores (Glandulae vestibulares minores):

• Estas son agrupaciones de pequeñas glándulas que desembocan en el vestíbulo de la vagina.

Glándulas parauretrales (Glándulas de Skene):

• Estas glándulas desembocan junto a la uretra y también se llaman ductus paraurethrales.

Himén (Hymen)

El himen es una membrana que separa el área genital externa de la interna.

Vulva y cuerpos eréctiles

Clítoris:

• El clítoris consta de los crus clitoridis, el corpus clitoridis y la glans clitoridis. Corresponde a los corpora cavernosa penis del hombre.

Bulbus vestibuli:

• Los dos bulbi vestibuli se encuentran lateralmente al vestibulum vaginae y corresponden al corpus spongiosum penis del hombre.

El cuello uterino posee un sistema de drenaje linfático complejo, que se dirige a través de varias vías a diferentes estaciones de ganglios linfáticos. Estas vías de drenaje linfático son particularmente relevantes para la propagación tumoral en enfermedades malignas.

Vías de drenaje linfático primarias

Ganglios linfáticos parametrales (Nodi lymphoidei parametriales)

• Se encuentran en el ligamento ancho y son las primeras estaciones linfáticas para el cuello uterino.
• Drenan directamente en los ganglios linfáticos ilíacos.

Ganglios linfáticos ilíacos internos (Nodi lymphoidei iliaci interni)

• Recolectan linfa del cuello uterino y de los ganglios linfáticos parametrales.
• Son particularmente relevantes para la linfadenectomía pélvica.

Ganglios linfáticos ilíacos externos (Nodi lymphoidei iliaci externi)

• Drenan linfa del cuello uterino y porciones del útero.
• Conectados con los ganglios linfáticos obturadores.

Ganglios linfáticos obturadores (Nodi lymphoidei obturatorii)

• Se encuentran profundos en la fosa obturadora a lo largo del nervio obturador.
• Estación de ganglios linfáticos importante en carcinomas cervicales.

Ganglios linfáticos presacrales (Nodi lymphoidei sacrales)

• Se encuentran frente al sacro, reciben linfa de la pared posterior del cuello uterino.

Vías de drenaje linfático secundarias

• Ganglios linfáticos paraaórticos (Nodi lymphoidei lumbales)
  • Estación de ganglios linfáticos secundaria importante, en caso de que el tumor se propague más.
  • Drenan a través de las vías linfáticas pélvicas o directamente del fondo uterino.

El nervio obturador es un importante nervio motor y sensorial que surge del plexo lumbar (L2-L4).

Trayecto:

• Sale medial al M. Psoas major y discurre a lo largo de la pared pélvica.
• Pasa por la fosa obturadora y se dirige a través del foramen obturador hacia el muslo.
• Allí se ramifica en una rama anterior y posterior, que inervan los aductores del muslo.

Función:

Motora: Inervación de la musculatura aductora del muslo:

• M. adductor longus
• M. adductor brevis
• M. adductor magnus (parcialmente)
• M. gracilis
• M. obturatorius externus

Sensitiva: Inervación sensitiva de la piel medial del muslo.

Relevancia en la linfadenectomía:

• El nervio se encuentra profundo en la fosa obturadora, cerca de los ganglios linfáticos obturadores.
• Debe preservarse durante la disección, ya que una lesión provoca debilidad en la aducción y déficits sensoriales.

El nervio genitofemoral proviene del plexo lumbar (L1-L2) y es un nervio sensitivo y motor con dos ramas principales.

Trayecto:

• Sale a través del M. Psoas major y se divide tempranamente en dos ramas:
  • Rama genital: Pasa a través del canal inguinal hacia el escroto o hacia los labios.
  • Rama femoral: Discurre bajo el ligamento inguinal hacia la piel anterior del muslo.

Función:

• Rama genital: Pasa a través del canal inguinal e inerva en el hombre el músculo cremáster así como la piel del escroto; en la mujer abastece la piel de los labios mayores.
• Rama femoral: Discurre bajo el ligamento inguinal y abastece sensitivamente la piel en el área del triángulo femoral.

Relevancia en la linfadenectomía:

• El nervio genitofemoral discurre sobre el M. Psoas major y puede verse afectado en la linfadenectomía lateral de los vasos ilíacos.
• Una lesión conduce a hipoestesias en la zona inguinal y el muslo anterior.

El sistema arterial y venoso de la pelvis es responsable del suministro y el retorno venoso de los órganos pélvicos, la pared pélvica y las extremidades inferiores. Estas estructuras son particularmente importantes en las linfadenectomías pélvicas, ya que están estrechamente relacionadas con las estaciones de ganglios linfáticos.

Sistema arterial de la pelvis:

Aorta abdominal y su división

La aorta abdominal es la arteria más grande del cuerpo y discurre a lo largo de la columna vertebral hasta su bifurcación.

Trayecto:

• Comienza a la altura de T12 después de atravesar el diafragma (hiato aórtico).
• Discurre retroperitoneal a lo largo de la columna vertebral.
• Se divide a la altura de L4 en las dos arterias ilíacas comunes.

Ramas importantes de la aorta abdominal en la región pélvica:

• Arteria ovárica: Nace de la aorta y forma anastomosis con la arteria uterina.
• Arteria mesentérica inferior: Suministra al colon izquierdo y emite ramas hacia la región pélvica.
• Arterias lumbares: Suministran la musculatura lumbar y el peritoneo posterior.
• Arteria sacra mediana: Discurre a lo largo del sacro y participa en el suministro del suelo pélvico.

Arteria ilíaca común

La arteria ilíaca común es la primera gran rama vascular después de la división de la aorta y discurre hasta la altura de la articulación sacroilíaca, donde se divide en la arteria ilíaca interna y la arteria ilíaca externa.

Trayecto:

• Comienza en la bifurcación aórtica a la altura de L4–5.
• Discurre lateralmente y ligeramente caudal a lo largo del músculo psoas mayor.
• Se divide a la altura de la articulación sacroilíaca en:
  • Arteria ilíaca interna (suministro de los órganos pélvicos y la pared pélvica).
  • Arteria ilíaca externa (suministro de la extremidad inferior).

Relaciones clínicas importantes:

• El uréter cruza la arteria ventralmente, ¡CUIDADO: riesgo de lesión ureteral en disecciones!
• La vena ilíaca común discurre dorsalmente a la arteria.

Arteria ilíaca interna

La arteria ilíaca interna es el principal suministrador de los órganos pélvicos, la pared pélvica, la región glútea y el suelo pélvico.

• Trayecto:
  • Nace de la arteria ilíaca común a la altura de la articulación sacroilíaca.
  • Discurre medialmente hacia la pelvis menor.
  • Se divide a la altura del foramen ciático mayor en un tronco anterior y posterior.

Ramas de la arteria ilíaca interna:

Ramas parietales (suministro de la pared pélvica y musculatura):

• Arteria iliolumbar: Suministra la musculatura lumbar y el músculo ilíaco.
• Arterias sacras laterales: Suministran el sacro y los nervios sacros.
• Arteria obturatriz: Discurre a través del foramen obturador y suministra los aductores del muslo.
• Arteria glútea superior/inferior: Suministran la musculatura glútea.

Ramas viscerales (suministro de los órganos pélvicos):

• Arteria umbilical: Forma postnatal el ligamento umbilical medial.
• Arteria uterina: Principal suministrador del útero, las trompas y la vagina.
• Arteria vaginal: Suministra la vagina.
• Arteria pudenda interna: Suministra el suelo pélvico y los genitales externos.
• Importancia clínica:
  • Vecindad estrecha con la vena ilíaca interna y el plexo hipogástrico inferior,¡CUIDADO: riesgo de trastornos funcionales vegetativos después de lesiones.
  • Debe representarse cuidadosamente en la linfadenectomía pélvica.

Arteria ilíaca externa

La arteria ilíaca externa es el principal suministrador de la extremidad inferior.

Trayecto:

• Nace de la arteria ilíaca común a la altura de la articulación sacroilíaca.
• Discurre a lo largo del músculo psoas mayor hacia caudal.
• Pasa por debajo del ligamento inguinal, donde se convierte en la arteria femoral.

Ramas importantes:

• Arteria circunfleja ilíaca profunda: Suministra la pared abdominal lateral.
• Arteria epigástrica inferior: Anastomosa con la arteria epigástrica superior.

Importancia clínica:

• La vena ilíaca externa discurre dorsalmente a la arteria, ¡CUIDADO: riesgo de hemorragias venosas en la disección.
• El uréter cruza medialmente a la arteria, ¡especialmente importante en la linfadenectomía!

El sistema venoso de la pelvis

El sistema venoso en la pelvis corresponde en gran medida a las estructuras arteriales, pero tiene algunas particularidades importantes.

Vena ilíaca externa

• Trayecto:
  • Se origina por la confluencia de la vena femoral con la vena circunfleja ilíaca profunda.
  • Discurre dorsalmente a la arteria ilíaca externa y desemboca en la vena ilíaca común.

Vena ilíaca interna

Trayecto:

• Corresponde al trayecto de la arteria ilíaca interna.
• Drena la sangre venosa de los órganos pélvicos a través de un denso sistema de plexos venosos.

Importancia clínica:

• Los plexos venosos (p. ej., plexo venoso uterino, vaginal, sacro) no poseen válvulas venosas → Riesgo aumentado de diseminación retrógrada de células tumorales.

Vena ilíaca común

Trayecto:

• Se origina por la confluencia de la v. ilíaca externa y la v. ilíaca interna.
• Ambas venas ilíacas comunes se unen para formar la vena cava inferior.

Importancia clínica:

• Yace dorsalmente a la arteria ilíaca común, ¡CUIDADO: alto riesgo de hemorragia en disecciones profundas!