Complicaciones - linfadenectomía pélvica bilateral, laparoscópica, laparoscopia asistida por robot (DaVinci)

Hemorragias

Incidencia: 2–10 % de los casos, dependiendo de la experiencia del operador y del extenso plexo venoso en la zona pélvica.

Origen de las hemorragias:

• Arterial: Arteria iliaca communis, interna, externa o ramas (p. ej. Arteria obturatoria, Arteria uterina, Arteria sacralis lateralis).
• Venoso: Vena iliaca externa/interna, Vena circumflexa iliaca profunda, Vena obturatoria, plexo venoso paravesical.
• Hemorragias capilares: Hemorragias difusas por goteo del tejido linfático o de pequeños vasos perforantes.

Manejo:

• Hemorragias menores:
  • Coagulación bipolar o hemostáticos (p. ej. Surgicel, pegamento de fibrina).
• Lesión vascular:
  • Compresión inmediata con un rollo de gasa, para localizar la fuente de hemorragia.
  • Ligadura de vasos menores con material de sutura reabsorbible (p. ej. Vicryl 3-0, PDS 5-0).
  • Si se afecta una arteria o vena mayor: Sutura vascular con material de sutura monofilamento (Prolene 5-0) o clipaje.
• Hemorragias masivas:
  • Colocación de un clamp vascular temporal para estabilizar al paciente.
  • Si es necesario: Conversión a cirugía abierta para una mejor visualización vascular.
  • Manejo de transfusiones: Administración de concentrados de eritrocitos (CE), plasma fresco congelado (PFC), en su caso ácido tranexámico para reducir la hemorragia.

Lesión de estructuras vecinas

La proximidad anatómica de los uréteres, vejiga, estructuras intestinales y nervios requiere una preparación cuidadosa.

Lesión ureteral (1–3 % de los casos)

Causas:

• Daño mecánico directo por disección.
• Daño térmico por coagulación.
• Estrangulación o isquemia por tracción o ligadura.

Diagnóstico:

• Daño visible o sección del uréter.
• Prueba de azul de metileno o cateterización ureteral intraoperatoria para detectar fugas.

Terapia:

• Lesiones pequeñas (<50 % de la circunferencia ureteral): Sutura directa con PDS 5-0 y catéter DJ durante 6 semanas.
• Sección completa del uréter:
  • Uretero-ureterostomía (anastomosis extremo a extremo).
  • Si es necesario: Ureterocistoneostomía, plastia de Boari o nefrostomía.

Lesión vesical (hasta 5 % de los casos)

Causas:

• Daño vesical directo durante la movilización de los ganglios linfáticos.
• Perforación iatrogénica por retracción excesiva.

Diagnóstico:

• Perforación vesical visible.
• Prueba positiva de azul de metileno o cistoscopia intraoperatoria.

Terapia:

• Defectos pequeños: Cierre primario en dos capas con material de sutura reabsorbible (Vicryl 4-0, 2-0). Catéter vesical transuretral durante 5-7 días con cistograma posterior 
• Defectos mayores: Cierre primario y catéter vesical transuretral durante 10–14 días, con cistograma posterior 

Lesiones nerviosas

Nervio obturador (hasta 2 % de los casos):

• Causa: Disección directa en la fosa obturadora.
• Consecuencias: Debilidad de aducción de la pierna, pérdida de sensibilidad medial en el muslo.
• Terapia: Sutura microquirúrgica inmediata o transferencia nerviosa en caso de sección completa.

Plexo hipogástrico inferior:

• Consecuencias: Trastornos de vaciado vesical, trastornos de la función sexual.
• Manejo: Preservación preventiva cuidadosa de los nervios vegetativos.

Sangrado postoperatorio y hematomas

Síntomas:

• Taquicardia, hipotensión, piel pálida.
• Caída del valor de hemoglobina.
• Dolor a la presión en la pelvis o hematoma palpable.

Manejo:

• Monitoreo estrecho de los parámetros vitales.
• En hematoma pequeño: Esperar reabsorción espontánea.
• En hematoma mayor: Drenaje guiado por TC o revisión quirúrgica.

Linfoceles (hasta el 20 % de los casos)

Síntomas:

• Generalmente asintomático.
• Linfoceles más grandes posibles con sensación de presión, dolor, infección.

Terapia:

• Linfoceles pequeños → Observación.
• Linfoceles más grandes, sintomáticos → Drenaje guiado por ecografía-TC.
• Linfoceles infectados → Terapia antibiótica y drenaje.

Complicaciones urológicas

• Estenosis ureteral o fuga:
  • Diagnóstico: Ecografía, TC-urograma, cistoscopia.
  • Terapia:
    • Catéter DJ por 6 semanas.
    • Si persiste: Reimplantación ureteral quirúrgica.
• Trastorno de vaciado vesical:
  • Manejo: Cateterismo intermitente autoadministrado.

Linfedemas de las extremidades inferiores (hasta el 30 % de los casos)

• Manejo:
  • Drenaje linfático manual temprano.
  • Medias de compresión clase II.
  • Ejercicio regular y evitar estar de pie durante mucho tiempo.

Trastornos crónicos de la vejiga y de la función sexual

Trastorno de la función vesical:

• Consecuencia del daño al plexo hipogástrico.
• Terapia: Entrenamiento del suelo pélvico, terapia medicamentosa.

Disfunción sexual:

• Causa: Pérdida de nervios vegetativos, lo que resulta en lubricación reducida, trastornos de sensibilidad.
• Terapia: Fisioterapia, asesoramiento sexual, terapia hormonal.