Resección sigmoidea, oncológica, asistida robóticamente con abordaje medial-to-lateral

• Se posiciona en posición de litotomía idealmente sobre un gran cojín de vacío (en el lado derecho, el cojín soporta el arco costal y la cresta ilíaca, para que el peso del paciente en posición lateral derecha no presione el brazo. 
• Se recomienda la colocación de ambos brazos (cuidado: envoltura de algodón en la colocación mediante lazo de tela)
• También se realiza la envoltura de algodón de las rodillas y de las partes proximales de las piernas inferiores, para evitar daños por presión.
• Para el posicionamiento de las piernas, se recomiendan los llamados "swan-fins" o „boots“ acolchados, para que las piernas puedan moverse por separado y cubiertas de manera estéril si es necesario. Alternativamente, el posicionamiento de las piernas puede realizarse en soportes para piernas con fijación de las piernas en estos.
• Las piernas deberían poder flexionarse y extenderse durante el procedimiento mediante el control de la mesa de operaciones.

Nota: El posicionamiento tiene una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. También debe tenerse en cuenta el riesgo de lesión de la pared abdominal si el paciente se desliza. Mediante mesas acopladas en el sistema Xi, es posible un cambio de posición intraoperatorio sin desacoplar. En ausencia de la técnica „Table-Motion“, antes de cada cambio de posición, el robot OP debe desacoplarse siempre y retirarse de la mesa de operaciones.

Precaución: Los cojines de vacío pueden tener fugas. Por lo tanto, deben verificarse nuevamente antes de la cobertura estéril.

Creación de un capnoperitoneo mediante la introducción de una aguja de Veress en el punto de Palmer. Los cuatro trócares robóticos de 8 mm se encuentran en una línea recta. El ángulo de la línea corresponde a la conexión del punto de intersección de la línea medioclavicular izquierda / arco costal y de la cabeza femoral derecha. La línea en sí discurre paralela 5-8 cm más a la derecha. El trócar 1 se encuentra en el epigastrio izquierdo. El trócar 4 dos centímetros ventral de la espina ilíaca anterior superior derecha. Entre los trócares individuales existe una distancia de idealmente 8 cm (mínimo 7 cm hasta máximo 10 cm). El trócar asistente de 12 mm se encuentra 4 cm craneal del trócar 4 en la línea axilar anterior derecha. El paciente se posiciona máximo hacia la derecha y moderadamente con la cabeza baja. El eje del manipulador (marcado láser) se orienta de manera que apunte sobre la espina ilíaca anterior superior izquierda hacia el trócar de cámara 3. Los brazos se conectan con los cuatro trócares robóticos de 8 mm (acoplados). Posteriormente, los instrumentos se introducen bajo control visual y se aparcan bajo la pared abdominal ventral. 

Precaución: Los trócares deben encontrarse con el anillo negro ancho al nivel de la pared abdominal muscular (denominado remote center) para no lesionarla durante el movimiento.

Nota: Idealmente, se inspeccionan los trócares robóticos con la cámara a través del trócar asistente al introducir los instrumentos robóticos. De esta manera, se puede verificar fácilmente la posición de todos los trócares robóticos antes del inicio de la intervención. 

Nota:Paso 11 del manejo perioperatorio proporciona una lista de verificación de la intervención hasta el acoplamiento, que también puede usarse activamente en la sala de operaciones en las primeras intervenciones.

Se opera con una pinza de sujeción Cadiere a través del trócar izquierdo craneal, pinza bipolar a la derecha junto a ella seguida de la cámara y la tijera monopolar en el extremo derecho. El mesosigma se tensa ventralmente con la Cadiere. La capa entre la fascia pélvica visceral y parietal se busca a la altura del promontorio. Bajo preservación visual de las fibras nerviosas autónomas bajo la fascia parietal se prepara hacia arriba hasta la arteria mesentérica inferior. El vaso se asegura con clips y se secciona. El mesocolon izquierdo se diseca de manera laminar de la fascia prerrenal y del uréter izquierdo visible debajo. Cranealmente se alcanza la vena mesentérica inferior, que se asegura con clips en el borde inferior del páncreas y se transecciona.

Precaución: En operaciones asistidas por robótica, siempre clipar doblemente los vasos centrales.

Nota: El cirujano de la consola es responsable del sitio, no el asistente de mesa. La pinza de sujeción Cadiere debe corregirse y readjustarse continuamente para una buena exposición.

La preparación de medial a lateral se avanza hasta alcanzar la pared abdominal izquierda lateral. Es muy útil abrir una ventana peritoneal lateral del colon descendente hacia la pared abdominal. Hacia craneal se prepara hasta alcanzar el páncreas. El mesocolon transverso izquierdo se desprende de este con cuidado. Esto se logra más fácilmente desde lateral. El omento, que ya aparece aquí lateral a la flexura izquierda, se desprende en capas de esta. La bolsa omental no necesita necesariamente abrirse ampliamente en este momento. 

Precaución: No tirar fuertemente de la flexura izquierda, ya que de lo contrario se pueden lesionar adherencias entre esta y la cápsula esplénica. Además, puede haber vasos puente arteriales entre la pared anterior del páncreas y el mesocolon transverso. 

Nota: Es importante siempre el uso de la "2. mano izquierda", para mantener la tracción y contratracción.

Ahora se incide el velo peritoneal restante entre el colon descendente y la pared abdominal lateral desde lateral en dirección caudocraneal con las tijeras. El omento se tensa hacia ventral con la pinza de sujeción Cadiere. El colon es tirado por el asistente de mesa hacia caudal y derecha. Con pinzas y tijeras se libera ahora paso a paso el omento mayor completamente desde la flexura izquierda hasta la mitad del transverso liberado. La pared posterior del estómago se visualiza ampliamente.

Precaución: El trabajo de sujeción debe realizarse con la pinza de agarre Cadiere. La pinza bipolar es el „solucionador de problemas“, por ejemplo en sangrados del omento.

Nota: El trabajo en la flexura izquierda ocurre en el área más externa del manipulador. Las puntas de los cuatro instrumentos (incluyendo la cámara) deben permanecer muy juntas para evitar colisiones de los brazos.