Gestión perioperatoria - Resección sigmoidea, oncológica, asistida robóticamente con abordaje medial-to-lateral

• neoplasia maligna histológicamente confirmada del tercio medio y distal del colon sigmoide
• adenoma no extirpable endoscópicamente o no completamente en el colon sigmoide con neoplasia intraepitelial de alto grado 
• cualquier masa tumoral en el colon sigmoide con una alta sospecha de proceso maligno incluso si no se logra una confirmación histológica clara

En Alemania, las recomendaciones para el tratamiento del carcinoma de colon están ancladas en la directriz S3. 

Fuente: Directriz S3 Carcinoma Colorrectal (Programa de directrices oncológicas (Sociedad Alemana del Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): Directriz S3 Carcinoma Colorrectal. Estado: 30.11.2017. Válida hasta 29.11.2022, Consultado el: 22.05.2022)

Nota:

La resección endoscópica es suficiente si en la histología se confirma una situación R0 en un tumor pT1 de bajo riesgo (infiltración submucosa < 1000 μm,  Grado G1 o G2, ausencia de invasión linfovascular (L0). En situaciones de alto riesgo, debe realizarse una resección quirúrgica oncológica con extirpación de las áreas de drenaje linfático anatómicas.

Una profundidad de invasión hasta la submucosa hasta 1000μm (sm1 y sm2) está asociada en 0–6% de los pacientes con metástasis en ganglios linfáticos. En tumores sm3 (>1000μm invasión submucosa), esta tasa ya es del 20% de los casos. 

Las contraindicaciones generales para el procedimiento robótico se orientan en las contraindicaciones generales para procedimiento mínimamente invasivo. Esto concierne:

• Contraindicaciones para la creación de un neumoperitoneo p.ej. 
  • debido a una enfermedad sistémica grave, 
  • o de un íleo manifiesto con distensión intestinal masiva
  • todas las situaciones clínicas con un síndrome compartimental abdominal
  • Abdomen con adherencias masivas (abdomen hostil)

Además, hay que tener en cuenta contraindicaciones relativas, en las que posiblemente sea posible una optimización preoperatoria, como:

• Trastornos graves de la coagulación (Quick < 50 %, PTT > 60 sec., plaquetas < 50/nl), 
• hipertensión portal pronunciada con caput medusae

• Estadificación
  • Colonoscopia completa
    •  Estándar de oro en el diagnóstico del carcinoma colorrectal
    • para el diagnóstico de localización y para la confirmación histológica y para la exclusión de un segundo carcinoma (aprox. 5% de los casos)
    • Si colonoscópicamente no se puede visualizar todo el colon, se puede utilizar una colonografía por TC o RM de manera complementaria 
    • Después de una operación de emergencia (íleo, perforación tumoral, hemorragia no controlable colonoscópicamente): colonoscopia postoperatoria después de la curación de la anastomosis y la convalecencia del paciente para la exclusión de un carcinoma doble sincrónico 
  • Prueba histopatológica de la malignidad
  • CEA

Nota: Como otros marcadores tumorales se discuten CA 19-9, CA 125, pero sin voto positivo por parte de la guía  

• Radiografía de tórax en 2 planos
• Ecografía del abdomen
• En su caso, CEUS (ecografía con contraste) en sospecha de filiación hepática
• En su caso, RM hígado en sospecha de filiación hepática

Nota: Aunque en la guía S3 un TC-abdomen o TC-tórax-abdomen se considera no necesario, se realiza en la mayoría de las clínicas. Sirve además de la detección de filias hepáticas también para la evaluación del primario, en su caso ganglios linfáticos agrandados, así como para la evaluación de la relación posicional del colon portador del tumor con otras estructuras, como los uréteres y su trayecto.

• Diagnóstico preoperatorio adicional del entorno
  • Examen clínico
  • Exámenes de laboratorio (rutina quirúrgica: hemograma pequeño, PCR, electrolitos, glucemia, coagulación, valores renales, valores hepáticos, bilirrubina, grupo sanguíneo) + en su caso 2 unidades de concentrado de eritrocitos según estándar de la clínica
  • ECG
  • Diagnóstico de función pulmonar en anamnesis
  • GSA en EPOC/EPOC
  • Ecocardiograma con FE en sospecha de insuficiencia cardíaca

Atención: Después del diagnóstico realizado, la fase terapéutica de cada carcinoma colorrectal comienza con la presentación en una conferencia tumoral interdisciplinaria para la determinación del procedimiento posterior. 

• Preparación preoperatoria en planta
  • Entrenamiento respiratorio: desde el día de ingreso para profilaxis de neumonía 
  • Cuidado corporal: la noche anterior ducharse (antisépticos)
  • Afeitado: pezones hasta incl. genitales
  • Cuidado de AP: si es necesario, marcar con impermeable
  • Premedicación por anestesia: si no hay contraindicación siempre PDK
  • en AZ y EZ reducidos adicionalmente solución nutricional enteral hipercalórica
  • (3 días preoperatorios)
  • Profilaxis de trombosis
  • Preparación intestinal preoperatoria: Los datos actuales hablan a favor de un lavado intestinal anterógrado bajo administración sincrónica de antibióticos tópicos.
  • En la mañana de la OP doble enema.
  • Profilaxis de trombosis  (por regla general „Clexane 40“), medias AT

Cave: Comprobación preoperatoria y ajuste de la terapia con anticoagulantes: 

• La terapia perioperatoria con Aspirina puede continuarse. 
• Clopidogrel (inhibidor de ADP) debería pausarse al menos 5 días antes. 
• Antagonistas de la vitamina K deberían pausarse 7-10 días bajo control del INR.
• DOAK (anticoagulantes orales directos)  deberían pausarse 2-3 días preoperatoriamente 
• Siempre si es necesario después de consulta con el cardiólogo tratante 

Puente: 

• en antagonistas de vitamina K puente con heparinas de acción corta si INR fuera del rango objetivo
• En DOAK debido a la corta VM  por regla general se puede omitir un puente. En riesgo muy alto de oclusión/accidente cerebrovascular: puente bajo condiciones hospitalarias con UFH
• Preparación preoperatoria en el quirófano
  • Colocación de un catéter permanente
  • Colocación de PDK
  • Colocación de ZVK: por regla general durante la inducción de la anestesia.
  • Si es necesario arteria en el marco de la inducción
  • Antibioticoterapia perioperatoria con p. ej. Unacid

Puntos importantes de la información:

• Indicación, procedimiento quirúrgico planificado, tratamiento posterior, posibles alternativas
• Sangrado / hemorragia postoperatoria con administración de sangre ajena
• Colocación de drenaje, colocación de DK
• Posible necesidad de revisión quirúrgica debido a una complicación
• Insuficiencia de la anastomosis con peritonitis local o generalizada y secuela de sepsis, reoperación, tratamiento de abdomen abierto, resección de discontinuidad colocación de un ileostoma protector, 
• Formación de absceso intraabdominal con necesidad de una medida intervencionista u operatoria
• Infección de la herida
• Abdomen agudo
• Hernia cicatricial/hernia de trócar
• Recidiva tumoral
• Lesión del uréter izquierdo, de los vasos ilíacos, de la vejiga urinaria, bazo, riñón, páncreas, intestino delgado, otros segmentos del colon
• Lesión del aparato esfinteriano por el grapador
• Necesidad de una ampliación quirúrgica
• Posibilidad/necesidad de la colocación de un estoma (ileostoma protector vs. estoma terminal como escenario de peor caso)
• Conversión a una laparotomía 
• Cambio del comportamiento de las heces
• En caso de entrada en la pelvis menor: Impotencia coeundi en el hombre, incontinencia fecal y trastornos de vaciado vesical por lesión de los nervios hipogástricos inferiores, lesión de los genitales internos en la mujer

• Anestesia con intubación
• Colocación PDK para terapia del dolor postoperatoria
• Si procede, bloqueo TAP (bloqueo del plano del transverso abdominal): Procedimiento de anestesia local regional de la pared abdominal anterolateral: el anestésico local se inyecta entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen.
• dos accesos periféricos en caso de renuncia a un ZVK (preferido)
• en factores de riesgo cardíacos: acceso arterial

• Posicionamiento en litotomía idealmente sobre un gran cojín de vacío (en el lado derecho, el cojín soporta el arco costal y la cresta ilíaca, para que el peso del paciente en posición lateral derecha no presione sobre el brazo. 
• Fijación de ambos brazos (cave: envoltura de algodón en la fijación mediante lazo de tela)
• Envoltura de algodón de las rodillas y de las partes proximales de las piernas
• Posicionamiento de las piernas en „boots“ acolchados/uso de „swan-fins“ para las piernas, para que las piernas puedan moverse por separado y cubiertas de manera estéril si es necesario. Alternativa: Posicionamiento de las piernas en soportes para piernas con fijación de las piernas en estos
• Piernas flexionables hacia abajo y hacia arriba mediante el control de la mesa de operaciones

Nota: El posicionamiento adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. Riesgo de lesión de la pared abdominal en caso de deslizamiento del paciente. 

Cave: Los cojines de vacío pueden tener fugas. Verificar nuevamente antes de la cobertura estéril.

• Operador en la consola idealmente también con la posibilidad de mirar al paciente y al asistente de mesa
• Asistente de mesa a la derecha del paciente
• Anestesia en la cabeza del paciente
• Carro del paciente se acerca desde la izquierda al paciente
• Enfermera instrumentista de quirófano a la derecha del asistente de mesa

Instrumentación robótica:

• Forceps Cardiere o pinza Tip-Up, 
• pinzas bipolares, 
• Cámara (30°), 
• tijera monopolar, 
• sellador de vasos,
• aplicador de clips, 
• grapadora lineal

Trocars robóticos:

• Tres trocars robóticos de 8 mm
• Un trocar robótico de 12 mm
• Un trocar laparoscópico de asistente de 11 mm

Instrumentos básicos:

• Bisturí de 11
• Tijera de preparación
• Gancho de Langenbeck
• Sistema de aspiración
• Portaagujas
• Tijera para hilos
• Pinzas
• Compresas, paños abdominales
• Torundas
• Sutura en bolsa de tabaco y pinza para bolsa de tabaco
• Material de sutura para la fascia de la pared abdominal en el área de los trocars a partir de 10 mm Vicryl 0 con aguja UCLX, para el corte de Berge PDS 0 o PDS 2/0. Subcutis (3-0 trenzado, reabsorbible), Piel (3-0 monofilamento, reabsorbible)
• En su caso, aguja de Veress
• En su caso, pinzas de Backhaus
• Esparadrapo

Instrumentación adicional 

• Sistema de gas para neumoperitoneo
• Pinza laparoscópica atraumática para intestino
• Torunda con mango laparoscópica
• Sistema laparoscópico de aspiración-irrigación
• Grapadora circular de 29
• Retractor de herida Alexis tamaño S

Configuración de instrumentos con “dos manos izquierdas“

• Puerto 1 (8 mm): Forceps Cardiere o pinza Tip-Up
• Puerto 2 (8 mm): pinzas bipolares
• Puerto 3 (8 mm): Cámara
• Puerto 4 (12 mm): Tijera/sellador de vasos/aplicador de clips/grapadora lineal

Configuración de instrumentos con “dos manos derechas“

• Puerto 1 (8 mm): pinzas bipolares
• Puerto 2 (8 mm): Cámara
• Puerto 3 (8 mm): Tijera/sellador de vasos/aplicador de clips/grapadora lineal
• Puerto 4 (12 mm): Forceps Cardiere o pinza Tip-Up

Adicionalmente:

• Trocar de asistente: pinzas atraumáticas para intestino, aspirador con irrigación, torunda con mango
• Grapadora circular peranal

Nota: El tratamiento postoperatorio después de intervenciones colorrectales debe integrarse en un concepto Fast-Track como „enhanced recovery after surgery“ (ERAS). Este tiene como objetivo la rápida recuperación y la reducción de las complicaciones postoperatorias, así como de la estancia hospitalaria.

Los puntos clave del concepto perioperatorio ERAS son:

• la eutrofia preoperatoria y la normovolemia con una ingesta de líquidos hasta 2 horas preoperatorias 
• un manejo anestésico moderno y el uso de procedimientos regionales
• la renuncia en la medida de lo posible a drenajes y accesos invasivos
• la técnica quirúrgica mínimamente invasiva y ahorradora de sangre posible 
• una terapia del dolor postoperatoria con reducción de la necesidad de opioides 
• una movilización temprana
• un inicio temprano de la alimentación  
• una planificación temprana del alta con el uso de un manejo del alta

Medidas postoperatorias:

• Monitorización: post OP: sala de recuperación, renuncia a UCI/IMC si es médicamente posible
• Accesos venosos: CVC hasta el 1. día post Op ex, dejar un acceso periférico, 
• Sonda nasogástrica al final de la Op ex
• Catéter: ex hasta el 1. día post OP
• Drenaje ex: drenaje objetivo en la anastomosis a más tardar el 5. día post Op, drenaje de cuadrante (después de Op de emergencia) ex a partir del 3. día post OP con volumen < 100ml en 24h y secreción clara
• Movilización: Movilización temprana aún en la noche de la operación. Reanudación paso a paso de la carga física, carga completa si no hay molestias, p.ej.  El día de la Op en el sillón de siesta, a partir del primer día de pie y caminar en la habitación, a partir del 2. día post Op movilización en el pasillo
• Fisioterapia
• Entrenamiento respiratorio
• Inicio de la alimentación: Beber a sorbos + yogur/solución bebible hipercalórica el día de la Op, té/sopa/yogur + solución bebible hipercalórica el 1. día post OP, dieta ligera completa a partir del 2. día post Op
• Infusión: 500 - 1000 ml el primer día post Op, después solo si la ingesta oral es insuficiente
• Antibióticos: Single-Shot intraop, o según estándar de la casa en la descontaminación perioperatoria del intestino
• Nota: Considerar la continuación de los antibióticos en caso de tumor perforado, contaminación con heces, íleo o factores de riesgo generales.
• Regulación del tránsito intestinal/actividad intestinal: Mg 300 mg 3x/d hasta la primera deposición, después macrogol 1 - 3 sobres/d, a partir del 3. día debería haberse iniciado la peristalsis, mantener potasio en niveles altos normales, esquema de laxantes: 1. Té con Laxoberal/Dulcolax supp, 2. Propulsivos: MCP / Prostigmin i.v., 3. Neostigmina s coder iv, en su caso Relistor en administración de opioides
• Profilaxis de trombosis: En ausencia de CI: en riesgo tromboembólico medio (intervención quirúrgica > 30 min de duración): heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica  (en general „Clexane 40“), en su caso en dosificación adaptada al peso o al riesgo de disposición hasta alcanzar la movilización completa (también después del alta en caso de malignidad en su caso hasta 4 semanas continuar), medidas físicas, medias de compresión 

Nota: Siga aquí el enlace a la guía actual sobre Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

Cave: en administración de heparina tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)

• Laboratorio: el 1. día post Op, y posteriormente cada 2-3 días en curso normal hasta el alta, en deterioro clínico inmediatamente 
• Nota: PCR como marcador importante para una insuficiencia anastomótica
• Vendaje cada 2 días, en vendaje de succión cutáneo cada 5 días
• Grapas/hilos: si no reabsorbibles después de 10 días ex
• Analgesia postoperatoria

Nota: Para la cuantificación de los dolores postoperatorios hay varias escalas disponibles, con cuya ayuda el paciente puede determinar varias veces al día su propio nivel de dolor, como la NRS (escala numérica de calificación 0–10), la VAS (escala analógica visual) o la VRS (escala verbal de calificación). 

Cave: Aspirar a la renuncia en la mayor medida posible a opioides y AINE (efectos negativos en la motilidad intestinal y la curación anastomótica)

• PDC a través del servicio de dolor de anestesia 3. – 4. día post Op ex
• Medicación base: Analgesia oral: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, también combinable, p.ej. fijo Novalgin y s.n. Paracetamol s.n. hasta 3x/día
• Administración Novalgin: 1g Novalgin en 100 ml solución NaCl durante 10 minutos como infusión corta iv, o 1 g como tableta oral o 30-40 gotas Novalgin oral
• Administración Paracetamol: 1g iv durante 15 minutos cada 8h, o 1g supositorio cada 8h rectal (Cave: tener en cuenta altura de la anastomosis1), o 1g como tabletas oral

Cave: La medicación base debe adaptarse al paciente (edad, alergias, función renal).

• Medicación a demanda: En VAS > = 4  s.n. Piritramida 7,5 mg como infusión corta o sc, o 5 mg Oxigesic agudo
• si el dolor es persistente post OP > = 4 administración de un opioide retardado (p.ej. Targin 10/5 2 x/día)

Nota: Si los dolores aparecen solo durante la movilización, se debe administrar una medicación a demanda 20 minutos antes de la movilización.

 Nota: Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Pain Management) así como a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos y tenga en cuenta el esquema de la OMS.

• Alta: A partir del 5. día postoperatorio
• Incapacidad laboral: IL individual – según el grado de recuperación y el tipo de actividad, p.ej. actividad de oficina después de 3 semanas post Op, trabajo físico después de 4 semanas post Op 
• Comité interdisciplinario de tumores para determinar el procedimiento posterior
• Tratamiento posterior:
  • La quimioterapia adyuvante en el carcinoma de colon debe iniciarse lo antes posible después de la operación si existe indicación. 
  • Una terapia adyuvante debe realizarse según la guía AWMF a partir del estadio UICC III y puede realizarse a partir del estadio UICC II. 
  • Se definen ciertas constelaciones de riesgo en las que en el estadio II también debe realizarse la terapia adyuvante. Entre ellas: T4, perforación tumoral/rotura intraoperatoria, operación de emergencia, pocos ganglios linfáticos). 
  • En inestabilidad de microsatélites en el estadio II, en cambio, debe omitirse la terapia adyuvante. 
  • En el estadio III debe usarse una terapia adyuvante con oxaliplatino (FOLFOX4, mod. FOLFOX6, CAPOX/XELOX)
  • En el estadio II y en contraindicaciones contra oxaliplatino se recomienda una monoterapia con fluoropirimidinas.
  • En bajo riesgo (T1-T3, N1) se recomienda una duración de tres meses.
  • En alto riesgo (T4 o N2) la terapia debe realizarse durante 6 meses.
• Informe médico: El informe médico debe contener información sobre: Diagnóstico, terapia, evolución, histología, enfermedades concomitantes, medicación actual, voto de la conferencia de tumores con tratamiento posterior previsto, indicación de información al paciente sobre la malignidad de la enfermedad y el procedimiento posterior, continuación de la profilaxis de TEV, nutrición postoperatoria (durante 4-6 semanas renuncia a alimentos pesados)
• Tratamiento de rehabilitación posterior (AHB): inscribir a través del servicio social
• Notificación al registro de cáncer

Lista de verificación Xi resección sigmoidea hasta el acoplamiento

• Incisión por punción en el cuadrante superior izquierdo, introducción de la aguja de Veress
• Neumoperitoneo
• Marcar la línea y puntos para trócares 
• Introducción de 4 trócares Xi a 8 cm de distancia entre sí
• Introducción de la cámara con la mano después de la introducción del primer trócar e introducción de los siguientes bajo visión
• Trócar de cámara de 12 mm con manguito reductor en el 3 o eventualmente 4
• Trócar de asistente en el abdomen medio derecho
• Posicionamiento: 10° Trendelenburg, 10° inclinación a la derecha
• Acoplar el brazo de la cámara + introducir la cámara 
• Targeting
• Acoplar los 3 brazos adicionales
• Brazos siempre a una distancia de un puño
• Control del centro remoto
• Introducción de los instrumentos e introducción en la anatomía objetivo (1: izquierdo craneal: Tip up, 2: pinzas bipolares, 4: derecho caudal tijera monopolar/sellador de vasos, 3: cámara/grapadora
• Burping
• Cambio a la consola