Environ 160 000 personnes en Allemagne vivent avec une entérostomie [1], dont environ 70 % avec une colostomie et 20 % avec une iléostomie [2]. L'âge moyen des personnes concernées se situe dans la 7e décennie de la vie.
On distingue, selon le segment intestinal utilisé :
- Iléostomie
- Jéjunostomie
- Colostomie
- Cæcostomie
- Transversostomie
- Sigmoïdostomie
Sur webop.de, vous trouverez les contributions pédagogiques suivantes sur ce sujet :
Confection d'une colostomie (sigmoïdostomie), en double canon, par laparoscopie
Résection rectale selon Hartmann
Fermeture d'une iléostomie (sans résection) avec fermeture cutanée en technique Gunsight
La confection d'une stomie a une influence considérable sur la qualité de vie. Le succès du traitement et la qualité de vie du porteur de stomie dépendent de soins minutieux et d'une stomathérapie/prise en charge stomiale professionnelle pré- et postopératoire [10, 33, 51].
Une stomie intestinale peut être indiquée pour diverses raisons, comme par exemple dans les maladies néoplasiques, pour protéger des anastomoses à risque ou après des résections intestinales oncologiques radicales (par ex. amputation abdominopérinéale du rectum), une sepsis après perforations intestinales (par ex. diverticulite sigmoïdienne), des résections intestinales dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn), dans les anomalies congénitales et dans les situations d'urgence telles qu'après un traumatisme abdominal, un iléus, une ischémie ou une perforation [4, 14].
La confection sans tension de stomies proéminentes et bien vascularisées requiert une expertise appropriée de l'opérateur, en particulier en cas de paroi abdominale obèse et de mésentère court et épaissi. Une stomie fonctionnellement irréprochable contribue considérablement à l'amélioration de la qualité de vie du patient et à la prévention des complications [49]. Le marquage préopératoire de la stomie est une mesure importante pour éviter les complications stomiales, idéalement réalisé conjointement par les chirurgiens et les stomathérapeutes [3, 14].
Proéminence
Les entérostomies devraient, chaque fois que possible, être confectionnées de manière proéminente, c'est-à-dire que la lumière devrait dépasser le niveau cutané de la paroi abdominale. La facilité d'appareillage de la stomie et le taux de stomies difficiles à appareiller dépendent de la proéminence de la stomie [8, 35]. Il est recommandé que les iléostomies et les colostomies dépassent le niveau cutané d'au moins 2 cm. Les parois abdominales épaisses et un mésentère compact et raccourci, comme dans l'obésité, la maladie de Crohn et les maladies tumorales, font partie des circonstances qui rendent la confection proéminente difficile, voire impossible.
Baguettes
Les baguettes (cavaliers) sont utilisées dans les stomies à double canon pour prévenir la rétraction de l'anse. Cependant, les données concernant l'utilisation des baguettes sont limitées. Dans un unique essai contrôlé randomisé, aucune différence n'a été constatée entre les groupes avec et sans baguette concernant la rétraction précoce dans les iléostomies à double canon [47]. En ce qui concerne les différents matériaux des baguettes, certaines études observationnelles ont montré que les baguettes flexibles, telles que les brides en caoutchouc, offrent de meilleurs soins postopératoires par rapport aux baguettes rigides [21, 25, 43].
Prophylaxie des hernies parastomiales
Les hernies parastomiales peuvent survenir dans jusqu'à 50 % de toutes les stomies au cours des premières années suivant la création de la stomie [24]. Le traitement de la hernie est problématique car, malgré l'utilisation de filets, des récidives surviennent chez près d'un patient sur 5. C'est pourquoi, ces dernières années, des procédures chirurgicales prophylactiques ont été de plus en plus étudiées, dans le but de réduire le nombre de hernies. Parmi celles-ci figurent différentes techniques de filet, y compris la tunnellisation extrapéritonéale [13, 22]. Comparée à la création conventionnelle de stomie sans mise en place de filet, la mise en place rétromusculaire de filets légers en polypropylène a permis de montrer une réduction du taux de hernies sans différences en termes de morbidité, mortalité, qualité de vie ou coûts [7].
Création laparoscopique de stomie
Au cours des 20 dernières années, la technique laparoscopique s'est de plus en plus imposée comme voie d'abord, y compris pour la création de stomie. Des données prospectives randomisées ne sont pas disponibles, mais de nombreuses études observationnelles ont montré des avantages pour l'évolution postopératoire à court terme après une création laparoscopique, avec une morbidité comparable [50]. Dans l'iléostomie à double canon, il faut veiller lors de la création laparoscopique à ne pas tordre l'anse et à ne pas couder le mésentère dans l'iléostomie terminale [30].
Complications
On distingue les complications précoces (survenant < 3 mois après la création de la stomie) et les complications tardives (> 3 mois après la création) [24]. Les complications précoces peuvent survenir pour des raisons technico-opératoires (p. ex. site d'extériorisation défavorable, ouverture de stomie trop large, mobilisation insuffisante, nécrose, saignements muqueux, abcès parastomiaux, désinsertion de la stomie, fuite) [24, 37]. 20 à 70 % des patients présentent des complications structurelles tardives, p. ex. en raison de facteurs liés à la prise en charge tels que le maintien trop prolongé de la stomie, l'absence de formation, mais aussi la rétraction et les hernies parastomiales [4, 49]. Les complications de stomie réduisent drastiquement la qualité de vie subjective des patients [38]. Selon les données de la littérature, l'iléostomie présente le risque de complication le plus élevé (environ 75 %), suivie des colostomies descendantes terminales (environ 65 %).
La fréquence des lésions cutanées varie de 18 à 55 % en raison de problèmes de soins liés à la localisation et spécifiques au patient. Ces lésions peuvent aller d'érythèmes légers jusqu'à des ulcérations et des infections sévères. En règle générale, elles peuvent être maîtrisées par un traitement conservateur rigoureux, une adaptation des soins et l'éducation des patients.
| Complication | Fréquence [%] | Conduite à tenir après échec des mesures conservatrices | Remarque |
| Rétraction | 1-9 | Mobilisation parastomiale, éventuellement relaparoscopie/-tomie avec remobilisation | 30-40 % de toutes les complications parastomiales |
| Prolapsus | 2-22 | Ré-résection, éventuellement nouvelle mise en place du côté opposé | à double canon > terminal, colostomie à double canon > iléostomie à double canon (16-19 % vs 2 %) |
| Hernie | 14-40 | Implantation de filet, éventuellement nouvelle mise en place du côté opposé | inhabituelle en tant que complication précoce (0-3 %) |
| Déhiscence mucocutanée et abcès | 4-25 | Décharge, drainage | en règle générale maîtrisable par l'adaptation des soins de stomie |
Nécrose
|
2-20 0-3 | superficielle : en règle générale aucune prise en charge chirurgicale nécessaire profonde : relaparoscopie/-tomie avec remobilisation et résection | endoscopie précoce par la stomie |
Source : Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)
Mesures pour prévenir et optimiser les complications de la stomie
- Marquage préopératoire de la stomie par les stomathérapeutes et les chirurgiens
- Stomathérapie/soins de stomie professionnels pré- et postopératoires
- Suivi structuré, chirurgical spécialisé et spécifique à la stomie, collaboration étroite avec les médecins traitants et les stomathérapeutes
- Le cas échéant, réévaluation d'un rétablissement de la continuité ou d'une opération de reconnexion
- Traitement rigoureux et rapide des complications, en particulier des complications structurelles
Prise en charge des hernies parastomiales
La réparation par suture de la hernie parastomiale présente un taux de récidive allant jusqu'à 70 %. En particulier pour les grandes hernies parastomiales, une réparation par filet ou un repositionnement doivent être envisagés. Malgré l'absence d'études randomisées contrôlées, des taux de récidive nettement plus faibles de 7 à 17 % ont été constatés pour les différentes techniques de filet « onlay », « sublay », rétromusculaire, « keyhole » et « Sugarbaker repair ». L'implantation de filets dans les hernies parastomiales présente un faible taux de complications, et l'infection du filet se situe entre 2 et 3 %. Il semble que la réparation laparoscopique soit une option sûre par rapport au procédé ouvert [20].
Iléostomie à haut débit
La déshydratation précoce survient chez environ 16 à 30 % de tous les patients après la création d'une iléostomie et constitue l'une des causes les plus fréquentes de réhospitalisation après la création d'une iléostomie. La sécrétion excessive par la stomie se calme dans de nombreux cas, néanmoins jusqu'à 50 % des patients nécessitent un traitement médicamenteux à plus long terme [5].
Traitement médicamenteux de l'iléostomie à haut débit
| Groupe | Substance | Dose | Remarque |
| Opiacés | Lopéramide Codéine Tinctura opii | 2-4 mg 3-4x par jour 15-60 mg 3-4x par jour 2-20 gouttes 3-4x par jour | pas de risque de dépendance risque de dépendance risque de dépendance |
| Chélateurs des acides biliaires | Colestyramine | 4 g 1-4x/j. | en cas de diarrhée chologène |
| Inhibiteurs de sécrétion | Oméprazole Octréotide | 40 mg 1-2x/j. 50-250 µg 3x/j. s.c. | ∅ grêle court |
Source : Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018) ; posologies sans garantie !
En général, le débit du stoma se situe entre 0,2 et 0,7 litre par jour. La définition d'une iléostomie à haut débit n'est pas uniforme, raison pour laquelle la quantité de sécrétion varie entre 1000 et 2000 millilitres en 24 heures selon les auteurs. Une altération clinique et le développement d'une insuffisance rénale due à la perte d'eau, de sodium et de magnésium, ainsi qu'ultérieurement une dénutrition, sont très probables pour des quantités supérieures à 2000 ml. Une approche utile pour réduire les taux de réadmission hospitalière liés à la déshydratation consiste à utiliser des parcours de traitement standardisés :
- l'éducation des patients,
- la garantie de l'autonomie de soins,
- une documentation et un contrôle des entrées et sorties après la sortie hospitalière,
- le conseil nutritionnel,
- l'accompagnement et la prise en charge ambulatoires par des stomathérapeutes ainsi que
- des rendez-vous de contrôle ambulatoires précoces.
En cas de réfractarité au traitement, la possibilité d'un rétablissement précoce de la continuité de l'iléostomie à double canon devrait être évaluée, ce qui est possible en toute sécurité en cas de preuve d'une cicatrisation anastomotique primaire après résection rectale [9].
Rétablissement de la continuité du stoma
Pour traiter ou corriger les complications du stoma, il est important d'envisager la possibilité d'un rétablissement de la continuité (iléostomie à double canon) ou d'une réanastomose (colostomie descendante/sigmoïdienne terminale). Le rétablissement de la continuité d'une iléostomie de protection est généralement simple, mais peut aussi être difficile en raison d'adhérences. Une réanastomose après une opération de Hartmann est plus exigeante, la létalité et la morbidité étant comparativement élevées. Normalement, la réanastomose est réalisée à ciel ouvert, mais il est techniquement possible d'effectuer le rétablissement de la continuité par voie laparoscopique après une opération de Hartmann antérieure [23].
Des études montrent que le rétablissement de la continuité d'une iléostomie temporaire peut être réalisé de manière précoce et sûre au plus tard 12 semaines après sa création. Néanmoins, la latence entre la création et le rétablissement de la continuité est souvent plus longue et, chez 9 à 57 % des patients, le rétablissement de la continuité n'a pas lieu du tout [11, 16, 18, 46]. Un âge plus avancé du patient, un indice de masse corporelle plus bas, une comorbidité accrue, la présence d'un stoma terminal et une radiothérapie néoadjuvante sont tous désignés comme des facteurs indépendants de l'absence de rétablissement de la continuité [11, 12, 26]. Une maladie tumorale évolutive, des complications survenues lors de l'intervention primaire et en particulier une insuffisance anastomotique sont d'autres causes du maintien d'un stoma [16, 28].
Il n'existe actuellement dans la littérature aucune recommandation concernant le moment optimal du rétablissement de continuité d'une iléostomie, et la prise en charge varie considérablement selon les établissements [32]. Les adhérences inflammatoires entre l'intestin et la paroi abdominale, ainsi qu'entre les anses intestinales, rendent difficile une fermeture précoce du stoma 10 à 14 jours après sa confection. Selon l'expérience, les adhérences inflammatoires nécessitent au moins 6 à 10 semaines pour régresser, ce qui justifie la recommandation de planifier le rétablissement de continuité environ 3 mois après la confection du stoma.
Certaines études ont montré que chez des patients sélectionnés, qui s'étaient rapidement rétablis après l'opération primaire, le stoma pouvait être rétabli dès 1 à 2 semaines plus tard, sans augmenter la morbidité ni la mortalité, ce qui avait un effet favorable sur la qualité de vie et les éventuelles complications du stoma [9, 15]. En principe, l'intervalle entre la confection du stoma et son rétablissement doit être maintenu aussi court que possible. Le rétablissement de continuité présuppose la mise en évidence d'une cicatrisation complète de l'anastomose sous-jacente par endoscopie et imagerie, et le patient doit également s'être suffisamment rétabli.
Une étude prospective randomisée a examiné, chez des patients sous chimiothérapie adjuvante pour cancer du rectum après résection antérieure basse, le moment pronostiquement favorable du rétablissement de continuité du stoma [42]. Une colostomie ne devrait être rétablie au plus tôt que 6 mois après la résection de discontinuité. En cas de péritonite sévère, il convient d'attendre entre 9 et 12 mois afin de s'assurer que les patients se sont suffisamment rétablis et que l'étendue des adhérences potentielles soit aussi réduite que possible.
Certains groupes de travail ont rapporté une augmentation des taux de complications en cas de délai plus long entre la confection du stoma et le rétablissement de continuité, ce qui est notamment dû à une atrophie du moignon rectal et aux difficultés techniques qui en découlent [36, 41, 48]. Cependant, l'état clinique et nutritionnel du patient s'améliore avec une réanastomose différée, ce qui entraîne moins de complications, comme cela a été démontré dans plusieurs études [6, 36].
Stoma à double canon : En termes de morbidité, les sutures manuelles et par agrafeuse sont équivalentes. L'anastomose par agrafeuse semble associée à un temps opératoire plus court et à un taux d'obstruction postopératoire plus faible, mais aussi à des coûts plus élevés [27, 29]. Comparée à l'anastomose latéro-latérale, l'anastomose termino-terminale suturée à la main a été associée à une morbidité plus élevée et à une durée d'hospitalisation plus longue [39]. Les données concernant la fermeture cutanée après rétablissement de continuité d'une iléostomie montrent que la suture cutanée en bourse est significativement supérieure à la fermeture cutanée linéaire en ce qui concerne les complications septiques de la plaie, sans différences quant au taux d'éventration, au temps opératoire, à la durée d'hospitalisation et à la qualité de vie des patients [17, 40].
Situation de Hartmann : Une revue portant sur les données de 450 opérations concernant l'approche laparoscopique dans le rétablissement de la continuité a montré une morbidité plus faible et une durée d'hospitalisation plus courte par rapport à la relaparotomie, ce qui signifie que l'approche laparoscopique peut être utilisée comme une alternative sûre avec l'expertise appropriée [45]. Une réanastomose peut être réalisée avec une faible morbidité et une insuffisance anastomotique particulièrement basse, dès que les patients sont suffisamment rétablis [19, 31]. En règle générale, un rétablissement de la continuité peut être réalisé après la résection de discontinuité du sigmoïde, une fois que l'angle colique gauche a été mobilisé et qu'une ligature de l'A. et de la V. mésentérique inférieure a été réalisée le cas échéant. Dans certains cas, une résection complémentaire du côlon transverse incluant l'A. et la V. colique moyenne avec ascendorectostomie est nécessaire pour garantir une anastomose sans tension. La nécessité d'une iléostomie temporaire à double canon doit être évaluée en fonction de l'état général et nutritionnel du patient.