L'indication à la création d'une colostomie est posée dans environ 70 % des cas en raison de tumeurs malignes du côlon, du rectum, de l'anus ou de la vessie. La création est soit protectrice (par ex. pour ménager une anastomose vulnérable ou en cas de radiochimiothérapie néoadjuvante planifiée, ainsi que pour protéger la cicatrisation, par ex. en cas d'ulcère de décubitus), soit définitive (par ex. en cas de carcinome rectal inopérable). La création peut être réalisée par voie conventionnelle ouverte (en règle générale dans le cadre du traitement de la maladie sous-jacente) ou par voie laparoscopique (en particulier avant des interventions définitives).
Les indications sont :
- Carcinome rectal
- Carcinome anal
- Diverticulite sigmoïdienne
- Maladie de Crohn, rectocolite hémorragique
- Fistules anales, abcès anaux
- Traumatismes (par ex. lésions par empalement, fractures du bassin, iatrogènes)
- Atrésie anale
- Ulcère de décubitus
- Maladies neurologiques
- Incontinence fécale
- Stomie de décharge
- Stomie de protection
- Fistule recto-vagino-vésicale
- Insuffisance anastomotique
On distingue fondamentalement les stomies temporaires des stomies permanentes. Le choix du type de stomie dépend de la maladie sous-jacente, de la reconstruction planifiée ainsi que de la nécessité d'une exclusion complète ou partielle du transit fécal distal.
1. Stomies terminales
Dans les stomies terminales, une extrémité intestinale est extériorisée sous forme de stomie unique.
Formes :
- Iléostomie terminale
- Colostomie terminale
- Stomie de Hartmann (colostomie terminale avec fermeture borgne du segment intestinal distal ou du moignon rectal)
- Stomies terminales dans le cadre d'une procto-/colectomie complète
En présence d'une situation de Hartmann, le rétablissement de la continuité intestinale nécessite en règle générale une nouvelle intervention intra-abdominale (opération de Hartmann II).
2. Stomies de résection extériorisées séparément (stomies de discontinuité)
Après résection intestinale, le segment intestinal afférent et le segment efférent sont tous deux extériorisés.
Formes :
a) Split-stomie
Les deux extrémités intestinales sont extériorisées séparément dans l'espace sous forme de deux stomies terminales. On obtient ainsi une exclusion complète du transit fécal distal.
b) Stomie de résection à double canon (stomie de Mikulicz ou double-barrel)
Après résection, les deux extrémités intestinales sont suturées entre elles au niveau de leur paroi postérieure et extériorisées ensemble par un même orifice de stomie. La continuité intestinale reste interrompue, mais un rétablissement est cependant souvent plus simple qu'après une situation de Hartmann.
c) Split-stomie modifiée
Variante de la stomie de résection à double canon, dans laquelle le segment efférent est fermé de manière borgne au niveau cutané. On obtient ainsi une exclusion complète du transit fécal distal, tandis que le rétablissement reste en règle générale possible sans nouvelle laparotomie ou laparoscopie.
3. Stomies sur baguette (stomies en boucle / loop)
Une anse intestinale est extériorisée et ouverte sans section complète de l'intestin. La continuité intestinale est conservée.
Formes :
- Iléostomie en boucle (loop)
- Colostomie en boucle (loop)
Les stomies en boucle servent majoritairement à la dérivation fécale protectrice temporaire visant à protéger une anastomose distale.
Remarques :
La création transrectale dans le bas-ventre au-dessus de la ligne arquée (linea arcuata) est optimale. Le meilleur appui musculaire et fascial présent à cet endroit vise à prévenir une hernie parastomale ou un prolapsus.
En raison de la proximité anatomique, la création dans le haut-ventre convient pour la transversostomie, et celle dans le bas-ventre pour l'iléostomie et la sigmoïdostomie.
Situation particulière de la stomie de protection dans le carcinome colorectal :
Dans la résection rectale antérieure basse avec ETM (exérèse totale du mésorectum), une stomie de protection est en règle générale indiquée, une iléostomie étant plutôt à privilégier par rapport à une colostomie. Une iléostomie est plus simple à rétablir et présente moins de complications. Les hernies parastomales et les prolapsus de stomie y sont moins fréquents. Toutefois, un syndrome de perte hydrique survient nettement plus rarement avec la colostomie, et le problème d'obstruction après rétablissement est également plus rare.
