Traitement chirurgical du carcinome colique
Les progrès réalisés dans le traitement du carcinome colique au cours des 30 dernières années sont attribuables à une individualisation croissante du traitement, à la mise en œuvre rigoureuse des principes chirurgicaux-oncologiques, à des schémas thérapeutiques plus agressifs au stade métastatique et à l'utilisation de techniques opératoires mini-invasives. Les concepts thérapeutiques standardisés dans le cadre du traitement tumoral multimodal ont notamment conduit à une augmentation du taux de survie moyen à cinq ans de 65 % à plus de 85 % ainsi qu'à une réduction du taux de récidive locorégionale d'une moyenne de plus de 13 % à moins de 2 % dans le carcinome colique non métastatique aux stades UICC II et III. [10]. Au stade métastatique, des taux de survie à cinq ans de plus de 40 % sont désormais atteints chez 20 % des patients [19].
Principes chirurgicaux-oncologiques
D'une importance décisive pour le pronostic est la résection en bloc du segment colique porteur de la tumeur avec lymphadénectomie locorégionale systématique. La lymphadénectomie systématique avec un rendement élevé de ganglions lymphatiques potentiellement envahis par des métastases constitue la base d'une classification standardisée du statut ganglionnaire, de la recommandation thérapeutique qui en découle et du pronostic du patient.
La dissémination métastatique lymphogène du carcinome colique s'effectue de façon centrale via les ganglions lymphatiques paracoliques, qui sont envahis chez 70 % des patients à ganglions positifs, ainsi que via les ganglions lymphatiques intermédiaires vers les ganglions lymphatiques situés le long de l'artère principale. Le drainage longitudinal latéral à la tumeur s'effectue via les ganglions lymphatiques paracoliques avec une extension latérale d'un maximum de 10 cm [25, 26]. L'étendue de la résection s'oriente ainsi selon le territoire de vascularisation des artères principales sectionnées à leur origine et devrait en outre s'étendre au moins sur 10 cm de part et d'autre de la tumeur. En tant que dernière station ganglionnaire, les ganglions lymphatiques principaux se situent de façon centrale à l'origine des vaisseaux principaux correspondants issus des vaisseaux majeurs.
En raison de la standardisation croissante de la résection en bloc avec lymphadénectomie systématique, une amélioration du pronostic global dans la situation curative a pu être obtenue au cours des 20 dernières années, y compris dans le contexte de la chimiothérapie établie [16]. Des études rétrospectives ont pu démontrer une corrélation entre le nombre de ganglions lymphatiques examinés et le pronostic indépendant du stade [8, 13].
Le concept du ganglion sentinelle ne s'est pas imposé en dehors des études comme instrument de stadification en chirurgie colique [3, 4]. Bien que les données des études soient hétérogènes, la ligne directrice S3 actuelle « Carcinome colorectal » recommande comme critère de qualité l'exstirpation et l'analyse histologique d'au moins 12 ganglions lymphatiques [21].
Outre la lymphadénectomie systématique, le concept de Complete Mesocolic Excision (CME) vise également une réduction maximale du nombre de récidives locales par une augmentation de la radicalité et de la qualité de la résection. La technique a été publiée en 2009 par Hohenberger et al. et repose sur trois piliers [16, 24] :
- Préparation le long des plans embryonnaires, ce qui permet de préserver les deux feuillets fasciaux mésocoliques de la zone de résection et d'éviter une éventuelle dissémination de cellules tumorales.
- La section des vaisseaux principaux respectifs strictement à proximité de leur origine permet un rendement ganglionnaire maximal ainsi qu'une radicalité locale maximale en direction centrale.
- Une longueur suffisante du résectat garantit une lymphadénectomie paracolique maximale.
Des données du Danemark, de la Suède et de l'Allemagne montrent que la technique CME est associée à une meilleure survie sans maladie chez les patients atteints d'un carcinome colique de stade UICC I – III que la résection colique conventionnelle [5, 6, 18].
Chirurgie mini-invasive
Des essais contrôlés randomisés monocentriques et multicentriques (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) n'ont montré, entre les techniques laparoscopiques et ouvertes dans la chirurgie du cancer du côlon, aucune différence quant aux indicateurs de qualité chirurgico-oncologiques (statut R, nombre de ganglions lymphatiques) et aux résultats à long terme (récidives tumorales, survie) en cas d'expertise appropriée de l'opérateur [7, 11, 14]. Comme avantage de la chirurgie mini-invasive, une morbidité périopératoire relativement faible avec une morbidité globale et une létalité inchangées a pu être démontrée à court terme [23]. Selon l'actuelle directive S3 « Cancer colorectal », une résection laparoscopique du cancer du côlon peut donc être réalisée dans les cas appropriés en cas d'expérience adéquate de l'opérateur [21]. Il n'existe actuellement aucune base de données pour l'application de la NOTES dans le cancer du côlon.
Thérapie tumorale multimodale
De nombreuses études attestent l'importance de la thérapie tumorale médicamenteuse dans le cancer du côlon non métastatique. Une chimiothérapie adjuvante au stade UICC III s'accompagne d'une amélioration significative du pronostic d'environ 20 % de survie globale [22]. Au stade II, les patients présentant des facteurs de risque (tumeur T4, perforation tumorale, interventions d'urgence, nombre de ganglions lymphatiques examinés/extirpés < 12) ont un pronostic nettement plus défavorable que les patients au même stade sans facteurs de risque et devraient donc recevoir une chimiothérapie adjuvante [21]. Le rôle de la chimiothérapie néoadjuvante dans le traitement des cancers du côlon localement avancés a été étudié ces dernières années. Une étude randomisée du Royaume-Uni a montré que la chimiothérapie combinée néoadjuvante/adjuvante (oxaliplatine, acide folinique et 5-FU) vs chimiothérapie adjuvante exclusive dans les cancers du côlon localement avancés entraînait un taux plus faible de résections R1 et un downstaging significatif. Aucune progression tumorale n'a pu être observée sous chimiothérapie néoadjuvante en cours [2, 12]. Des études ont montré que la tomodensitométrie est appropriée pour identifier les cancers du côlon localement avancés quant à la catégorie T et ainsi les sélectionner pour une chimiothérapie néoadjuvante ou pour évaluer en préopératoire la réponse à la chimiothérapie [1, 20]. Les résultats oncologiques à long terme restent toutefois attendus.
Métastases hépatiques et pulmonaires
Dans la situation métastatique, le taux de survie à cinq ans est inférieur à 10 %. Grâce à la thérapie tumorale médicamenteuse (association d'une bithérapie et d'anticorps) ainsi qu'à une indication plus agressive de la résection des métastases, le pronostic s'améliore considérablement pour environ 20 % des patients métastatiques avec un taux de survie à cinq ans allant jusqu'à 50 % [15]. En appliquant différents protocoles de chimiothérapie, des taux de réponse allant jusqu'à 60 % et un taux de résection R0 allant jusqu'à 15 % sont atteints [9].
Carcinose péritonéale
En présence d'une carcinose péritonéale déjà installée dans le cadre d'un cancer du côlon, l'indication d'une chirurgie de cytoréduction suivie d'une chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (CHIP) peut être évaluée. Le recours à cette thérapie combinée a permis de démontrer un bénéfice de survie significatif, avec une prolongation de la survie médiane de 12,6 à 22,3 mois [27]. Le Peritoneal Cancer Index (PCI) sert à déterminer l'étendue de la carcinose péritonéale. Si la valeur du PCI est inférieure à 20 chez des patients sans métastases extra-abdominales supplémentaires, la cytoréduction chirurgicale avec CHIP peut être réalisée dans des centres spécialisés, à condition qu'une résection R0 soit possible [21].
Concept périopératoire
Le concept ERAS (« enhanced recovery after surgery ») de réhabilitation postopératoire multimodale en chirurgie gastro-intestinale est mis en œuvre dans la plupart des cliniques de ce pays, sous une forme parfois modifiée. L'objectif de ce concept est de maîtriser rapidement les modifications physiopathologiques déclenchées par l'intervention chirurgicale, telles que l'asthénie, l'atonie intestinale et l'insulinorésistance. Ce concept comprend notamment l'ablation précoce des sondes gastriques et des drains intra-abdominaux, la reprise alimentaire orale précoce, la stimulation de la motilité intestinale, une analgésie suffisante (épidurale/péridurale) et la mobilisation précoce. De nombreuses études ont pu démontrer que le concept ERAS permet de réduire nettement la durée d'hospitalisation avec un taux de complications significativement plus faible [17].