Données probantes - Hémicolectomie gauche, assistée par ArtiSential

Diagnostic de stadification :

• Coloscopie complète

- Étalon-or dans le diagnostic du carcinome colorectal

- pour le diagnostic de localisation, la confirmation histologique et l'exclusion d'un second carcinome (env. 5 % des cas)

- Si l'ensemble du côlon n'est pas visible par coloscopie, une colonographie par TDM ou IRM peut être utilisée

- Après une intervention en urgence (iléus, perforation tumorale, hémorragie non contrôlable par coloscopie) : coloscopie postopératoire après cicatrisation de l'anastomose et convalescence du patient afin d'exclure un carcinome double synchrone

• Confirmation histologique
• Examen de laboratoire avec dosage de la valeur de l'ACE

Remarque : Au moment du diagnostic initial, le marqueur tumoral ACE est élevé dans environ 30 % de tous les carcinomes colorectaux et devrait donc être dosé en préopératoire. Dans le suivi tumoral, l'ACE constitue, dans les tumeurs exprimant le marqueur, un indice fiable de récidive et représente en outre un facteur pronostique indépendant en cas de métastases hépatiques. La signification du CA 125 en tant que paramètre d'évolution pour le traitement ultérieur d'une carcinose péritonéale confirmée est actuellement incertaine (1, 2). Le CA 19-9 est régulièrement discuté comme autre marqueur tumoral, mais il n'augmente toutefois pas la valeur prédictive concernant la présence d'une récidive par rapport à un dosage isolé de la valeur de l'ACE.

• Radiographie du thorax en 2 incidences
• Échographie de l'abdomen
• Le cas échéant, CEUS (échographie de contraste) en cas de suspicion de dissémination hépatique
• Le cas échéant, IRM du foie en cas de suspicion de dissémination hépatique
• Le cas échéant, TDM avec produit de contraste

Remarque : Même si, dans les recommandations S3, une TDM de l'abdomen ou une TDM thoraco-abdominale n'est pas jugée nécessaire, elle est néanmoins réalisée dans la plupart des établissements. Elle sert, outre la détection des métastases hépatiques, à évaluer la tumeur primitive, d'éventuels ganglions lymphatiques hypertrophiés, ainsi qu'à apprécier les rapports de position du côlon porteur de la tumeur avec d'autres structures, comme les uretères et leur trajet.

D'après (3) : Körber et al. : Recommandations S3 sur le carcinome colorectal, programme de recommandations en oncologie de l'AWMF, de la Société allemande du cancer (Deutsche Krebsgesellschaft e.V.) et de l'Aide allemande contre le cancer (Deutsche Krebshilfe). État : 2019. Consulté le : 03/07/2019.

Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) :

Tous les patients atteints de carcinomes colorectaux devraient être présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire après achèvement du traitement primaire (p. ex. chirurgie, chimiothérapie). Une étude menée au Royaume-Uni a montré que cette approche permettait d'augmenter significativement la survie des patients (4).

Les patients présentant les constellations suivantes doivent impérativement être présentés dès la phase pré-thérapeutique (3) :

• tout carcinome rectal
• tout carcinome colique au stade IV
• métastases à distance
• récidives locales
• avant toute mesure ablative locale

Classification TNM :

Le système TNM pour le carcinome colorectal est défini comme suit (5) :

Les stades UICC se présentent alors comme suit :

Planification thérapeutique

Le traitement du carcinome colique découle des stades TNM et UICC déterminés lors du diagnostic (3) :

Approche chirurgicale :

Les progrès réalisés dans le traitement du carcinome colique au cours des 30 dernières années sont dus à une individualisation croissante de la thérapie, à la mise en œuvre cohérente des principes chirurgico-oncologiques, à des régimes thérapeutiques plus agressifs au stade métastatique et à l'utilisation de techniques opératoires mini-invasives. Les concepts de traitement standardisés dans la thérapie tumorale multimodale ont notamment conduit à une augmentation du taux de survie moyen à cinq ans de 65 % à plus de 85 %, ainsi qu'à une réduction du taux de récidive locorégionale d'une moyenne de plus de 13 % à moins de 2 % pour le carcinome colique non métastatique aux stades UICC II et III (6).

Au stade métastatique, des taux de survie à cinq ans de plus de 40 % sont désormais atteints chez 20 % des patients (7).

Le carcinome colique gauche métastase via l'A. colica media vers le tronc de l'A. mes. inf. La résection doit être réalisée avec des marges de sécurité suffisantes vers l'oral et vers l'aboral. Vers l'oral et l'aboral, des marges de sécurité d'au moins 10 cm sont recommandées. L'hémicolectomie gauche oncologique comprend l'ablation du côlon transverse aboral, de la flexure gauche, du côlon descendant, du côlon sigmoïde jusqu'au rectum proximal. Elle implique la section centrale de l'A. mes. inf. environ 1 cm distalement à son origine de l'aorte, afin d'épargner les structures nerveuses qui s'y trouvent (Plexus mesentericus inferior (Ganglion mesentericum inferius) (Système nerveux végétatif) et ainsi l'ablation oncologiquement nécessaire de toute la chaîne ganglionnaire de l'artère mésentérique inférieure.

ATTENTION : Chez au moins 2 - 4 % des patients, des métastases ganglionnaires sont situées près de l'origine du tronc de l'artère mésentérique inférieure (8, 9).

Lors de la section du mésorectum dans sa partie supérieure, un « coning » (amincissement) doit être évité.

Le traitement chirurgical du carcinome colique gauche doit inclure l'excision mésocolique complète (EMC). Outre la lymphadénectomie systématique, le concept d'EMC vise également une réduction maximale du nombre de récidives locales par une augmentation de la radicalité et de la qualité de la résection. De manière analogue au mésorectum, il existe de la même façon un mésocôlon qui, en tant qu'enveloppe bilatérale, contient les ganglions lymphatiques au niveau des artères nourricières et est donc considéré comme structure anatomique de référence pour l'opération oncologique. La technique a été publiée en 2009 par Hohenberger et al. (10).

Les trois principes fondamentaux de la préparation dans l'EMC sont le respect des couches anatomiques prédéfinies lors de la préparation avec préservation des deux fascias mésocoliques, la section centrale des vaisseaux nourriciers et une longueur suffisante de la pièce opératoire. L'objectif est une radicalité locale maximale avec un rendement ganglionnaire maximal. L'EMC conduit à des pièces opératoires de meilleure qualité sans augmentation des taux de complications (10-12). Les données actuelles suggèrent en outre une amélioration des taux de survie lors d'une réalisation systématique de l'EMC (10). Ainsi, des données du Danemark, de Suède et d'Allemagne montrent que la technique de l'EMC chez les patients atteints d'un carcinome colique aux stades UICC I – III est associée à une meilleure survie sans maladie que la résection colique conventionnelle (12-14).

Dans ce cadre, au moins 12 ganglions lymphatiques ou plus doivent être retirés et examinés. Bien que la qualité des études concernant le nombre de ganglions lymphatiques soit faible, il est admis que les patients ayant un plus grand nombre de ganglions lymphatiques retirés et examinés présentent un meilleur pronostic aux stades UICC II et III. Ce lien a été démontré chez 3411 patients aux stades II et III dans le cadre de l'essai dit Intergroup-Trial et dans l'étude INTACC (15, 16).

Il ne s'agit pas seulement du nombre de métastases ganglionnaires, mais de manière générale du nombre de ganglions lymphatiques réséqués. Ainsi, même dans les tumeurs sans envahissement ganglionnaire, un effet pronostique peut être démontré, corrélé au nombre de ganglions réséqués ou examinés (17).

Le nombre de ganglions lymphatiques peut donc être considéré comme un marqueur de substitution de la qualité du traitement et du diagnostic, tant sur le plan chirurgical que pathologique. Enfin, le pathologiste devrait procéder à une catégorisation de la pièce opératoire en grade 1 (bon, conservation de la couche mésocolique), en passant par le grade 2 (modéré, avec déchirures superficielles), jusqu'au grade 3 (mauvais, avec déchirures atteignant la musculeuse propre ou la tumeur).

Cas chirurgicaux particuliers :

• Dans le cas de grandes tumeurs polypoïdes, en particulier villeuses, et lorsqu'une résection segmentaire et tubulaire est en principe possible, mais pour lesquelles un diagnostic de carcinome n'a pas pu être confirmé avant le traitement, une évaluation de la nature de la lésion en examen extemporané n'est souvent pas possible pour des raisons techniques d'examen (examen de multiples blocs tissulaires !). C'est pourquoi il convient ici d'envisager en premier lieu une intervention oncologique (3).
• En cas d'adhérence de la tumeur aux structures environnantes et aux organes voisins, il n'est le plus souvent pas possible de déterminer avec certitude, macroscopiquement et en peropératoire, s'il s'agit d'une infiltration du carcinome au sens d'une situation T4 dépassant l'organe ou seulement d'une réaction inflammatoire péritumorale. Dans de tels cas, les prélèvements tissulaires peropératoires et les examens extemporanés doivent être strictement évités afin de ne pas courir le risque d'une dissémination de cellules tumorales, associée à une aggravation significative du pronostic (18). C'est pourquoi, dans ces cas, une résection en bloc emportant les structures voisines est justifiée.
• Dans les cas où l'imagerie ne permet pas d'établir une attribution diagnostique claire de lésions hépatiques indéterminées, une confirmation histologique doit être réalisée (3). Il convient toutefois de penser également à une confirmation avant le traitement, afin de pouvoir aussi poursuivre un concept « liver first ».

Chirurgie laparoscopique dans le cancer du côlon

Des essais contrôlés randomisés mono- et multicentriques (KOLOR, COST, CLASSIC-Trial) n'ont mis en évidence, entre les techniques laparoscopiques et ouvertes dans la chirurgie du cancer du côlon, aucune différence en termes d'indicateurs de qualité chirurgico-oncologiques (statut R, nombre de ganglions lymphatiques) ni de résultats à long terme (récidives tumorales, survie), pour autant que l'opérateur dispose de l'expertise correspondante (19-21).

Comme avantage de la chirurgie mini-invasive, une morbidité périopératoire relativement faible a pu être démontrée à court terme, avec une morbidité globale et une létalité inchangées (22).

À long terme, aucune différence n'a été trouvée entre la chirurgie laparoscopique et conventionnelle, ni en ce qui concerne le taux d'éventrations et de relaparotomies liées aux adhérences, ni pour les récidives tumorales (23, 24). L'étude britannique CLASSIC confirme également la sécurité oncologique de la chirurgie laparoscopique dans les carcinomes colorectaux (25).

Selon la recommandation S3 actuelle « Carcinome colorectal », une résection laparoscopique du carcinome colique peut donc être réalisée dans les cas appropriés lorsque le chirurgien dispose de l'expérience adéquate (3).

La recommandation ne se prononce pas sur les instruments laparoscopiques articulables. Entre-temps, quelques études monocentriques portant sur les instruments articulables ArtiSential dans le domaine de la chirurgie colorectale ont toutefois été publiées.

Darwich et al. ont publié en 2022 une série de 17 patients ayant bénéficié d'une TME pour des carcinomes rectaux (26).

La TME, qui pose des exigences élevées au chirurgien mini-invasif en raison de l'espace étroit du petit bassin, a été menée à terme par voie laparoscopique dans tous les cas, sans conversion, à l'aide des instruments articulables ArtiSential, malgré un IMC moyen relativement élevé de 28. La perte sanguine moyenne était très faible, avec 30 millilitres en moyenne. Aucune complication peropératoire n'est survenue et, en outre, aucune insuffisance anastomotique en postopératoire. En moyenne, 15 ganglions lymphatiques ont été retirés. De plus, le pathologiste a pu constater une pièce de TME classée comme bonne.

Du même groupe de travail, 73 cas ont également été publiés en 2022, ayant bénéficié d'une résection colorectale à l'aide des instruments ArtiSential sur une période de 18 mois (27). Il s'agit à ce jour de la plus grande série de résections colorectales réalisées au moyen d'instruments ArtiSential. Les résultats confortent ceux de la publication précédente. Ils démontrent d'abord la faisabilité des interventions au moyen des instruments articulables pour l'ensemble de la chirurgie colorectale laparoscopique. En outre, dans cette série également, aucune conversion en laparotomie n'a été nécessaire dans aucun cas. En comparaison avec la littérature, de très bons résultats sont observés en termes de morbidité et de mortalité.

Même si les résultats monocentriques disponibles sont à considérer comme excellents, il conviendra à l'avenir, et afin de générer ici une base de preuves suffisante, d'initier des études comparatives, de préférence multicentriques, idéalement avec une approche prospective randomisée, comparant les instruments articulables aux instruments laparoscopiques non articulables ainsi qu'à la robotique.

Traitement tumoral multimodal du carcinome colique non métastatique

De nombreuses études attestent l'importance du traitement médicamenteux tumoral dans le carcinome colique non métastatique. Une chimiothérapie adjuvante au stade UICC III s'accompagne d'une amélioration significative du pronostic d'environ 20 % de survie globale (28). Au stade II, les patients présentant des facteurs de risque (tumeur T4, perforation tumorale, interventions en urgence, nombre de ganglions lymphatiques examinés/exstirpés < 12) ont un pronostic nettement plus défavorable que les patients au même stade sans facteurs de risque et devraient donc également recevoir une chimiothérapie adjuvante (3).

Traitement adjuvant du carcinome colique du côlon descendant

Indications

• Une chimiothérapie adjuvante n'est pas recommandée au stade UICC I.
• Au stade UICC II, il s'agit d'une situation dite « facultative », c'est-à-dire qu'en fonction des facteurs de risque et du statut microsatellitaire, elle peut tout à fait être recommandée. En présence d'une instabilité des microsatellites, aucune chimiothérapie adjuvante n'est recommandée. En présence de facteurs de risque, la chimiothérapie adjuvante doit être envisagée. Parmi les situations à risque sélectionnées figurent : tumeur T4, perforation/déchirure tumorale, chirurgie en conditions d'urgence, nombre de ganglions lymphatiques examinés trop faible (<12))
• Au stade UICC III, le traitement adjuvant est toujours recommandé.

Conditions préalables

La condition préalable à un traitement adjuvant est la résection R0 de la tumeur primitive. La base de l'indication d'un traitement adjuvant après une résection tumorale de qualité assurée est la détermination pathohistologique du stade, en particulier la détermination du statut pN. Pour établir un pN0, 12 ganglions lymphatiques régionaux ou plus doivent être examinés (UICC 2002). Les résultats immunocytologiques de cellules tumorales isolées dans les biopsies de moelle osseuse ou les ganglions lymphatiques ainsi que les résultats cytologiques de cellules tumorales dans les lavages péritonéaux ne constituent pas une indication de traitement adjuvant en dehors des études.

Contre-indications

• Mauvais état général (ECOG >2),
• infection sévère
• espérance de vie réduite en raison de comorbidités
• cirrhose du foie au stade Child B ou C
• coronaropathie sévère ou insuffisance cardiaque (NYHA III et IV)
• insuffisance rénale avancée ((pré-)terminale)
• troubles de l'hématopoïèse, fonction médullaire osseuse altérée
• incapacité à participer à des examens de contrôle réguliers

Modalités thérapeutiques

• Début : en postopératoire, dès que possible
• Dans les études randomisées, la chimiothérapie adjuvante a été initiée dans un délai de 8 semaines.

Remarque : il n'existe pas d'ECR permettant de déterminer le moment idéal. Dans une analyse rétrospective d'études de cohorte, une corrélation inverse a été calculée entre le moment du début d'une chimiothérapie adjuvante et la survie (29). Cela a également été confirmé dans une autre analyse rétrospective d'études de cohorte (30) et dans une analyse rétrospective de registre (30, 31).

• Durée : 3–6 mois, selon l'évaluation du rapport bénéfice-risque
• Stade UICC II : monothérapie par fluoropyrimidines
• Stade UICC III : thérapie combinée avec oxaliplatine
• FOLFOX : acide folinique + 5-FU en association avec l'oxaliplatine
• XELOX (CAPOX®) : capécitabine + oxaliplatine
• Chez les patients >70 ans, aucun traitement par oxaliplatine ne devrait être effectué
• En cas de contre-indications à l'oxaliplatine, une monothérapie par fluoropyrimidines devrait être effectuée

Remarque : une chimiothérapie adjuvante ne devrait pas être omise pour des raisons d'âge uniquement. Chez les patients de plus de 75 ans, il n'existe toutefois pas de preuves suffisantes pour la réalisation d'une chimiothérapie adjuvante.

Chimiothérapie néoadjuvante dans le carcinome du côlon

Le rôle de la chimiothérapie néoadjuvante dans le traitement des carcinomes coliques localement avancés non métastatiques a été étudié ces dernières années. Une étude randomisée menée au Royaume-Uni a montré que la chimiothérapie combinée néoadjuvante/adjuvante (oxaliplatine, acide folinique et 5-FU) versus la chimiothérapie adjuvante seule dans les carcinomes coliques localement avancés entraînait un taux plus faible de résections R1 et un downstaging significatif. Aucune progression tumorale n'a pu être observée sous chimiothérapie néoadjuvante en cours [2, 12]. Des études ont montré que la tomodensitométrie est adaptée pour identifier les carcinomes coliques localement avancés en ce qui concerne la catégorie T et ainsi les sélectionner pour une chimiothérapie néoadjuvante ou pour évaluer en préopératoire la réponse à la chimiothérapie [1, 20]. Les résultats oncologiques à long terme font toutefois encore défaut et elle n'est actuellement pas préconisée dans les recommandations.

Résection multiviscérale

En cas d'adhérence d'une tumeur aux organes voisins, le chirurgien ne peut pas déterminer avec certitude au niveau macroscopique s'il s'agit d'une infiltration du carcinome dans l'organe voisin ou seulement d'une réaction inflammatoire péritumorale. Dans de tels cas, les biopsies et les examens extemporanés doivent être strictement évités, car il existe toujours un risque de dissémination locale de cellules tumorales. Celle-ci est toujours associée à une aggravation significative du pronostic. C'est pourquoi, si cela est techniquement réalisable, une résection en bloc de la tumeur avec les structures infiltrées est recommandée (résection multiviscérale). Dans le cas du carcinome rectal, une exentération pelvienne complète peut par exemple s'avérer nécessaire.

Situation métastatique

Au moment du diagnostic, environ 25 % des patients présentent des métastases à distance. L'organe primairement atteint par les métastases à distance dans le carcinome colique gauche est le foie. Secondairement, le carcinome colique métastase alors dans les poumons. En situation métastatique, il existe fondamentalement une réduction nette du taux de survie à cinq ans.

En présence de métastases à distance, il convient de déterminer si un concept purement palliatif doit être adopté ou si une guérison est possible grâce à une résection primaire ou secondaire des métastases (surtout des métastases hépatiques). Avec une présentation plus fréquente des patients au stade UICC IV en réunion de concertation pluridisciplinaire, le taux de chirurgie des métastases a augmenté (32).

Ces dernières années, le pronostic au stade IV a également pu être nettement amélioré grâce à la fois à une action chirurgicale plus radicale et à un traitement médicamenteux de la tumeur (combinaison de bithérapie et d'anticorps), de sorte qu'avec un taux de survie à cinq ans allant jusqu'à 50 %, le pronostic d'environ 20 % des patients métastatiques a pu être considérablement amélioré (33).

Dans la littérature, l'application de différents protocoles de chimiothérapie permet d'atteindre des taux de réponse allant jusqu'à 60 % et un taux de résection R0 allant jusqu'à 15 % (34).

Il convient en principe de distinguer les patients présentant des métastases synchrones de ceux présentant des métastases métachrones (35-37). Les métastases synchrones doivent être considérées comme pronostiquement plus défavorables que les métastases métachrones. En outre, les informations sur la dynamique de la maladie font ici défaut. Le bénéfice d'une résection primaire est donc plus incertain dans ce groupe de patients que chez les patients présentant des métastases métachrones. D'autres facteurs pronostiques pouvant être pris en compte dans la prise de décision sont notamment le nombre de lésions métastatiques et la présence de métastases extrahépatiques (38).

La résection simultanée de métastases hépatiques n'influence probablement pas la survie à long terme par rapport à une approche en deux temps, sous réserve d'une sélection appropriée des patients.

Les patients présentant une dissémination hépatique doivent être présentés, après un bilan d'extension conforme aux recommandations, à la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) d'un centre hépatique afin de décider du concept fondamental : curatif, potentiellement curatif ou palliatif.

L'évaluation doit être réalisée par une RCP avec la participation d'un chirurgien expérimenté en chirurgie des métastases. En cas de dissémination hépatique étendue au stade IV et de tumeur primitive asymptomatique sans sténose ni saignement, une chimiothérapie peut également être débutée sans résection de la tumeur primitive (« Chemo first ») (3).

Dans le cadre de la réévaluation (restaging) après une chimiothérapie initiale spécifique au foie, une réévaluation du concept initial doit alors être réalisée. Sur le plan chirurgical, outre les résections atypiques et anatomiques en un temps, des concepts en deux temps intégrant des procédés d'hypertrophie (ALPPS, ligature de la veine porte, occlusion de la veine hépatique) peuvent également être appliqués, qui ne sont ainsi réalisés que dans des centres spécialisés.

Les patients en bon état général peuvent bénéficier d'un traitement intensif, c'est-à-dire d'une intervention chirurgicale ou d'une chimiothérapie. En cas de manifestations tumorales résécables et de constellation de risque favorable, la résection des métastases après chimiothérapie spécifique au foie doit être visée en priorité (« liver first approach » ou « Chemo first approach »). Les patients pour lesquels aucune possibilité d'intervention chirurgicale n'existe d'emblée doivent recevoir une chimiothérapie systémique la plus efficace possible. L'objectif thérapeutique primaire est la réduction tumorale maximale. Le choix du protocole de chimiothérapie dépend de manière déterminante du profil moléculaire et pathologique de la tumeur. Chez les patients porteurs de tumeurs de type sauvage RAS (RAS-wild type), la localisation de la tumeur primitive constitue un critère décisionnel supplémentaire.

La résection simultanée de métastases hépatiques peut toutefois entraîner une létalité plus élevée en cas de comorbidité correspondante ou d'âge avancé (>70 ans). En particulier en cas de métastases hépatiques synchrones multiples, une approche en deux temps et multimodale doit être choisie (3).

Carcinose péritonéale

En présence d'une carcinose péritonéale isolée et limitée dans le cadre d'un carcinome colique, l'indication d'une chirurgie de cytoréduction, suivie d'une chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (CHIP), peut être évaluée. Le recours à cette thérapie combinée a permis de démontrer un bénéfice de survie significatif, se traduisant par une prolongation de la survie médiane de 12,6 à 22,3 mois (39).

Le Peritoneal Cancer Index (PCI) sert à déterminer l'étendue de la carcinose péritonéale. Les conditions suivantes doivent être remplies :

• PCI<20
• Absence de métastases extra-abdominales
• Possibilité d'une résection ou destruction macroscopique de toutes les manifestations tumorales

Si la valeur du PCI est inférieure à 20 chez des patients sans métastases extra-abdominales supplémentaires, et pour autant qu'une résection R0 soit possible, la cytoréduction chirurgicale avec CHIP peut être réalisée dans des centres spécialisés. La réalisation dans le cadre d'études devrait alors être privilégiée (3).

Concept périopératoire

Le concept ERAS (« enhanced recovery after surgery ») de réhabilitation postopératoire multimodale en chirurgie gastro-intestinale est mis en œuvre dans la plupart des cliniques de notre pays, sous une forme parfois modifiée. L'objectif de ce concept est de maîtriser rapidement les modifications physiopathologiques déclenchées par l'intervention chirurgicale, telles que la fatigue, l'atonie intestinale et l'insulinorésistance. Ce concept comprend notamment le retrait précoce des sondes gastriques et des drains intra-abdominaux, la reprise précoce de l'alimentation orale, la stimulation de la motilité intestinale, une analgésie suffisante (épi-/péridurale) et la mobilisation précoce. De nombreuses études ont pu démontrer que le concept ERAS permet d'obtenir une réduction nette de la durée d'hospitalisation, une diminution de la morbidité périopératoire et une accélération de la convalescence (40, 41).