1.1 Chirurgie thyroïdienne : changement de paradigme dans la stratégie opératoire et évolution de la technique de résection au cours des 30 dernières années
Au cours des 30 dernières années, la stratégie opératoire en chirurgie thyroïdienne a considérablement évolué. Cela s'explique par une nouvelle compréhension endocrinienne des différentes formes de pathologie thyroïdienne, par les progrès du diagnostic morphologique, fonctionnel et immunologique, ainsi que par le perfectionnement des techniques opératoires, qui ont conduit à une réduction des complications spécifiques à l'intervention (28).
Dans le cas du goitre bénin, la résection subtotale a longtemps été considérée comme l'intervention de référence, au cours de laquelle un reliquat de tissu thyroïdien « de la taille de la dernière phalange du pouce » était laissé in situ. Une dissection minutieuse du nerf récurrent laryngé et des glandes parathyroïdes ne paraissait pas nécessaire, la ligne de résection se trouvant en effet à une distance sûre desdites structures. On pensait ainsi pouvoir éviter dans une large mesure des complications telles que la paralysie récurrentielle et l'hypoparathyroïdie postopératoire.
Les résections subtotales présentent toutefois des taux de récidive élevés pouvant atteindre 40 %, si bien que la nécessité d'une résection plus radicale est devenue évidente, ce qui a inévitablement conduit au développement de techniques opératoires modernes avec repérage du nerf récurrent laryngé et des glandes parathyroïdes, afin d'éviter un taux élevé de complications graves (1, 3).
Outre le perfectionnement de la technique de dissection nerveuse, l'amélioration du diagnostic des pathologies thyroïdiennes a également montré que la guérison définitive d'une maladie nécessite souvent l'ablation (quasi) totale de la thyroïde. Ainsi, dans le goitre multinodulaire, la thyroïde est fréquemment remaniée de manière nodulaire dans sa totalité, de sorte qu'aucun tissu sain ne peut être laissé in situ. De même, dans le goitre basedowien, l'ensemble du tissu thyroïdien est soumis à une stimulation accrue, de sorte que le tissu laissé en place conduit fréquemment à une nouvelle hyperfonction.
Dans le carcinome thyroïdien, l'ablation totale s'est rapidement imposée comme procédure de référence et a ainsi nécessité par elle-même une dissection minutieuse du nerf récurrent laryngé et des glandes parathyroïdes, ce qui est fréquemment réalisé au moyen d'une technique microchirurgicale.
La tendance vers des formes de résection plus radicales est illustrée par Dralle, clinique universitaire de Halle-sur-Saale, dans la clinique duquel la proportion de résections lobaires totales pour goitre bénin est passée de 20 à 70 % en l'espace de 13 ans à partir du milieu des années 1990 (20).
La conséquence immédiate d'interventions initiales de plus en plus radicales a été la diminution du nombre de réinterventions pour récidive, ce qui peut être considéré comme une confirmation de ce changement de paradigme.
1.2 Neuromonitoring peropératoire (IONM)
Le neuromonitoring peropératoire en chirurgie thyroïdienne est un instrument fiable pour repérer le nerf laryngé récurrent (NLR). Correctement réalisé, le test peropératoire de la fonction nerveuse montre une bonne concordance avec la fonction des cordes vocales contrôlée en postopératoire par laryngoscopie. La valeur prédictive négative (stimulation nerveuse sans particularité = absence de parésie récurrentielle) se situe entre 92 et 100 %, la valeur prédictive positive (prédiction d'une parésie récurrentielle) se situe entre 35 et 92 %. Le neuromonitoring augmente le taux d'identification et la préservation du nerf, permettant ainsi la radicalité requise (résection totale au lieu de subtotale), améliore la sécurité de la dissection dans les situations exigeantes (carcinome, récidive) et permet une opération conforme aux recommandations.
Depuis l'introduction du neuromonitoring peropératoire, la fréquence des parésies récurrentielles en chirurgie thyroïdienne est en recul. Une amélioration fondée sur des preuves n'a toutefois été constatée que lors des opérations de récidive : ici, le taux de parésies récurrentielles permanentes est passé de 6,6 à 2,2 % au cours des 15 dernières années. Lors des interventions initiales, le taux de complications concernant une lésion récurrentielle est désormais très faible en soi, grâce à la mise en évidence systématique du NLR.
Littérature : 3, 4, 12, 21, 29, 30, 47
1.3 Chirurgie thyroïdienne ambulatoire
À l'ère de la réduction de la durée de séjour postopératoire, il existe également en chirurgie thyroïdienne des approches visant à réaliser les interventions en ambulatoire. Au regard de la complication typique de l'intervention, le « saignement postopératoire », les données plaident contre une « one-day-surgery ».
La plupart des saignements postopératoires surviennent dans les 6 premières heures suivant l'intervention. Burkey (5) rapporte que 19 % des patients n'ont présenté les premiers signes d'un saignement postopératoire qu'après 24 h ; Sonner (44) décrit dans une étude prospective que 54 % de tous les patients en chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne souffrent de nausées et de vomissements plus de 24 heures après l'opération et sont exposés durant cette phase à un risque accru de saignement postopératoire. Marohn (39) et McHenry (40) soulignent également la nécessité de reprises chirurgicales pour saignement postopératoire au-delà de la limite des 24 heures. Clark (13) note qu'après thyroïdectomie, environ 25 % des saignements postopératoires peuvent survenir jusqu'à 24 heures, voire plus tard, après l'intervention. Les données de Dralle (22) montrent que dans 20 % des cas, les saignements postopératoires surviennent plus de 24 heures après l'opération.
Compte tenu des données disponibles, la « one-day-surgery » en chirurgie thyroïdienne est incertaine et non recommandable.