Traitement de la cholécystolithiase asymptomatique
Après le diagnostic d'une cholécystolithiase asymptomatique, le risque de développer des symptômes est de 2 à 4 % par an au cours des 5 premières années, puis il diminue de moitié. Le risque de complications biliaires n'est que de 0,1 à 0,3 % par an [1]. Une cholécystectomie prophylactique n'augmente pas l'espérance de vie chez les porteurs de calculs asymptomatiques, car le risque opératoire contrebalance la probabilité de développer des complications biliaires [2]. Différentes recommandations s'accordent donc sur le fait qu'une cholécystolithiase asymptomatique ne constitue en règle générale pas une indication opératoire [3, 4, 5].
Les porteurs de calculs asymptomatiques présentant des concrétions vésiculaires > 3 cm constituent un cas particulier. Selon la recommandation allemande S3 de 2017, une cholécystectomie devrait être envisagée dans ces cas, car le risque de développer un carcinome de la vésicule biliaire est augmenté jusqu'à 10 fois [6].
Recommandation pour les porteurs de calculs asymptomatiques dans le cadre de la chirurgie bariatrique
La recommandation allemande S3 de 2017 préconise de réaliser une cholécystectomie dans le cadre de la chirurgie bariatrique uniquement chez les porteurs de calculs symptomatiques [4]. Les recommandations de l'EASL de 2016 concordent avec la recommandation S3 à cet égard, mais seulement à un niveau de preuve très faible [5]. Cela se reflète dans la recommandation S3 par une seconde affirmation sur ce sujet, selon laquelle une cholécystectomie simultanée peut être réalisée chez les patients asymptomatiques lors d'interventions malabsorptives importantes sur l'intestin grêle.
Par rapport à la sleeve gastrectomie et à l'anneau gastrique, la reconstruction laparoscopique en Y de Roux présente le risque le plus élevé de formation de calculs biliaires postopératoires [7]. La recommandation selon laquelle la cholécystectomie simultanée ne devrait être réalisée que chez les porteurs de calculs symptomatiques se retrouve dans une étude de registre et une méta-analyse [8, 9]. La probabilité d'une cholécystectomie secondaire était faible dans ces études après une reconstruction laparoscopique en Y de Roux, à 6,8 %, et dans 5,3 % des cas celle-ci a été réalisée en raison d'une cholécystolithiase symptomatique. La cholécystectomie secondaire a été réalisée presque toujours (95,5 %) par voie laparoscopique avec une morbidité très faible (1,8 %).
Traitement de la cholécystolithiase symptomatique
Concernant le traitement de la cholécystolithiase symptomatique, il existe un consensus de toutes les sociétés savantes. Ainsi, la recommandation allemande S3 de 2017 préconise la cholécystectomie en cas de cholécystolithiase non compliquée avec des douleurs biliaires typiques [4].
L'objectif de la cholécystectomie est de prévenir la récidive des symptômes biliaires et les complications ultérieures ainsi que de prévenir le carcinome de la vésicule biliaire. Les patients non traités développent à nouveau des coliques dans environ 70 % des cas au cours des 2 années suivantes, et 4 % doivent subir une cholécystectomie en urgence [10]. Le risque de complications biliaires est de 1-3 % par an. Si le patient est asymptomatique pendant 5 ans, il est à nouveau considéré comme porteur asymptomatique de calculs et n'a pas besoin d'être cholécystectomisé [11]. En cas de boue biliaire (sludge), la ligne directrice allemande S3 recommande la même approche que pour la cholécystolithiase symptomatique [4]. Un traitement médicamenteux conservateur ou la lithotripsie est aujourd'hui obsolète [3].
Antibioprophylaxie lors d'une cholécystectomie élective
Toutes les lignes directrices susmentionnées s'accordent sur le fait que chez les patients à faible risque, aucune administration prophylactique d'antibiotiques n'est nécessaire pendant une cholécystectomie élective. Il n'existe pas d'étude prospective, randomisée avec un nombre suffisamment grand de patients pour clarifier cette question, mais plusieurs méta-analyses, des données de registre d'Allemagne et de Suède ainsi qu'une revue Cochrane [12, 13].
Les lignes directrices SAGES font la même affirmation pour les patients à faible risque, et développent davantage ce point [14] :
- Chez les patients à haut risque (âge > 60 ans, diabétiques, colique biliaire dans les 30 derniers jours avant l'opération, ictère, cholangite ou cholécystite aiguë), l'administration d'antibiotiques peut réduire le taux d'infections de la plaie.
- Si une antibioprophylaxie est réalisée, elle doit avoir lieu 1 heure avant l'incision cutanée.
- Lors d'une cholécystectomie ouverte ou d'une conversion de la procédure laparoscopique à la procédure ouverte, le taux d'infection de la plaie peut être réduit de 15 à 6 % [13].
Recommandation en cas de vésicule biliaire porcelaine
Pour le développement d'un carcinome de la vésicule biliaire dans les vésicules calcifiées, un risque allant jusqu'à 62 % a été rapporté par le passé. Selon des études plus récentes, ce chiffre est trop élevé [15, 16]. Néanmoins, il est recommandé de cholécystectomiser à titre prophylactique les patients asymptomatiques présentant une vésicule biliaire porcelaine [4, 5, 14].
Recommandation pour le traitement des polypes de la vésicule biliaire
L'incidence des polypes de la vésicule biliaire en Allemagne est d'environ 6 % [17]. La fréquence des adénomes chez ces patients est d'environ 5 %. Les adénomes > 1 cm de taille contiennent un carcinome dans jusqu'à 50 % des cas, raison pour laquelle ces patients devraient être cholécystectomisés à titre prophylactique [18]. Pour les adénomes encore plus grands (1,8-2 cm), l'incidence du carcinome augmente encore davantage, raison pour laquelle, d'un point de vue oncologique, une cholécystectomie ouverte devrait être réalisée d'emblée [19].
Les polypes de la vésicule biliaire < 1 cm de taille ont un risque de dégénérescence nettement plus faible, de sorte que, bien qu'une cholécystectomie immédiate ne soit pas nécessaire, les patients doivent être régulièrement contrôlés par échographie [19]. Si les patients développent des symptômes biliaires ou d'autres facteurs de risque (âge > 50 ans, polypes solitaires, calculs biliaires, polypes à croissance rapide), l'indication opératoire est posée [18, 20].
L'endosonographie est supérieure à l'échographie transcutanée pour le diagnostic des polypes vésiculaires (87–97 % versus 52–76 %) [21].
Les recommandations SAGES de 2010 préconisent, pour le traitement des polypes vésiculaires, une cholécystectomie laparoscopique chez les patients présentant des polypes volumineux et uniques ou chez les patients présentant des symptômes associés. Une « stratégie d'attente et de surveillance » (wait-and-watch) est recommandée pour les patients présentant de petits polypes (< 5 mm) [14].
Les recommandations EASL de 2016 développent davantage ces préconisations [5] :
- Cholécystectomie chez les patients présentant des polypes vésiculaires > 1 cm, indépendamment des symptômes et de la présence de calculs biliaires
- Cholécystectomie chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive et de polypes vésiculaires
- Pas de cholécystectomie en cas de cholécystolithiase asymptomatique et de petits polypes (< 5 mm)
La recommandation allemande S3 préconise une cholécystectomie uniquement chez les patients présentant une cholécystolithiase et des polypes vésiculaires ≥ 1 cm, indépendamment de la symptomatologie [4].
Recommandation concernant la laparoscopie en cas de cirrhose hépatique Child-Pugh A et B
Les patients atteints de cirrhose hépatique sont prédisposés au développement d'une cholécystolithiase. Pour la cholécystectomie laparoscopique chez les patients Child-Pugh A et B, des études ont montré une morbidité (9,5-23 %) et une mortalité (0-6,3 %) acceptables. Une étude prospective randomisée a pu démontrer la supériorité de la technique laparoscopique par rapport à la technique ouverte [22]. La cholécystectomie laparoscopique n'est pas recommandée pour les patients Child C.
Sur ce point, les recommandations susmentionnées concordent, avec des niveaux de preuve et des grades de recommandation différents.
Recommandations concernant le traitement de la cholécystite aiguë
La complication la plus fréquente de la cholécystolithiase est la cholécystite aiguë, qui dans > 90 % des cas est due à un obstacle passager ou permanent à l'écoulement provoqué par des concrétions dans le canal cystique. Dans ces cas, une cholécystectomie laparoscopique est réalisée de manière standard.
Les recommandations des différentes lignes directrices concernant le moment optimal de la cholécystectomie après le diagnostic de cholécystite aiguë se présentent comme suit :
- Recommandation allemande S3 [4]
La cholécystite aiguë constitue une indication de cholécystectomie laparoscopique précoce. Celle-ci devrait être réalisée dans les 24 h suivant l'admission hospitalière.
- EASL [5]
Une cholécystectomie précoce (de préférence dans les 72 h suivant l'admission) devrait être réalisée par un chirurgien expérimenté.
- SAGES [14]
La cholécystectomie précoce (dans les 24–72 h suivant le diagnostic) peut être réalisée sans augmentation du taux de conversion vers une procédure ouverte et sans augmentation du risque de complications, et peut réduire à la fois les coûts hospitaliers et la durée de séjour.
- Tokyo [23]
Définition de la stratégie thérapeutique après détermination de la sévérité de la cholécystite aiguë. Pour le grade I (léger) comme pour le grade II (modéré), la cholécystectomie laparoscopique devrait idéalement être réalisée rapidement après l'apparition des symptômes, si le patient tolère une intervention chirurgicale. En cas d'inflammation sévère (grade III), il convient d'abord de viser à préserver la fonction des organes.
Les Tokyo Guidelines de 2013 ont été critiquées par de nombreuses sociétés savantes comme étant trop conservatrices et dépassées [24,25]. Sur la base de la littérature actuelle, la cholécystectomie immédiate dans les 24 à 48 h est associée à un bénéfice clair pour le patient, bénéfice qui est refusé aux patients de grade II selon les recommandations thérapeutiques des Tokyo Guidelines 2013.
Recommandation en cas de carcinome de la vésicule biliaire, de carcinome in situ (Tis) et de carcinome muqueux (T1a)
Les carcinomes vésiculaires incidentaux se retrouvent dans moins de 1 % des pièces de cholécystectomie. Pour la suite du traitement, le stade T est déterminant, raison pour laquelle la recommandation allemande S3, en accord avec les recommandations SAGES, établit que l'ablation de la vésicule biliaire est suffisante en cas de carcinome in situ (Tis) ou de carcinome muqueux (T1a) [5, 14].
Dans les stades tumoraux précoces précités, il n'y a ni extension lymphatique ni extension périneurale [26]. Ainsi, une résection hépatique partielle ou une lymphadénectomie n'est pas indiquée. Pour tous les stades tumoraux ≥ T1b, une réintervention oncologique doit être réalisée dans une intention curative (résection cunéiforme avec résection d'une collerette hépatique de 2-3 cm). Si un statut R0 est atteint, les résultats après 4 ans sont très bons [26].
Recommandation concernant la cholécystectomie laparoscopique pendant la grossesse
Des calculs biliaires et un sludge se forment chez environ 5 % de toutes les femmes enceintes, avec environ 1 % de complications associées aux calculs biliaires survenant encore pendant la grossesse [27]. Si une prise en charge conservatrice est adoptée, 92 % des patientes présentent des symptômes récidivants au premier trimestre, 64 % au deuxième trimestre et 44 % au troisième trimestre. La létalité fœtale due aux complications biliaires est de 12-60 % et est donc nettement plus élevée que celle liée à la cholécystectomie laparoscopique indiquée (1,2 %). En ce qui concerne la mortalité fœtale ou le taux de naissances prématurées, les données actuelles ne montrent pas de différences significatives entre la cholécystectomie ouverte et la cholécystectomie laparoscopique (5 % vs 4 %) [28].
La recommandation allemande S3 relative à la cholécystectomie laparoscopique pendant la grossesse préconise que l'intervention puisse être réalisée à n'importe quel trimestre en cas d'indication urgente. En outre, les patientes qui sont déjà devenues symptomatiques au 1er trimestre devraient être opérées précocement de manière élective en raison du risque considérable de récidive au cours ultérieur de la grossesse [5].
Cette affirmation est confirmée par les recommandations SAGES relatives au diagnostic, au traitement et à l'utilisation de la laparoscopie pendant une grossesse :
- Pour les processus abdominaux aigus, la laparoscopie diagnostique est également une option sûre et efficace pendant la grossesse.
- La cholécystectomie laparoscopique est le traitement de choix pour les patientes enceintes atteintes de lithiase biliaire, indépendamment du trimestre.
- Les mêmes indications de traitement laparoscopique des affections abdominales aiguës s'appliquent aux patientes enceintes qu'aux patientes non enceintes.
- Une laparoscopie peut être réalisée en toute sécurité à n'importe quel trimestre.
Recommandation pour les techniques d'accès de la cholécystectomie laparoscopique
Une intervention laparoscopique est généralement la procédure standard pour la cholécystectomie. Tant la recommandation allemande S3 que les recommandations EASL et SAGES formulent des recommandations concernant le type d'accès laparoscopique. Alors que la recommandation SAGES fait des déclarations plutôt vagues, les recommandations S3 et EASL sont précises en ce que la cholécystectomie laparoscopique doit être réalisée selon une technique à 4 trocarts [4, 5, 14].
Actuellement, il n'existe pas de grandes études randomisées démontrant un avantage pour la chirurgie par incision unique (SILS) ou la chirurgie endoscopique transluminale par les orifices naturels (NOTES), de sorte que ces techniques ne peuvent actuellement pas être recommandées comme standard. La durée opératoire et le taux de complications dépendent fortement de l'expérience du chirurgien ; de plus, la douleur postopératoire n'est significativement réduite ni par la technique SILS ni par la procédure NOTES [29, 30].