Prise en charge périopératoire - Cholécystectomie, ouverte

Remarque : La cholécystectomie laparoscopique est considérée comme le gold standard ! Il doit donc toujours y avoir des raisons particulières pour une approche ouverte.

Indications générales

• Cholécystolithiase symptomatique
• Cholédocholithiase avec ou sans pancréatite biliaire
• Cholécystite
• Empyème et gangrène de la vésicule biliaire
• Obstruction du canal cystique
• Tumeurs bénignes et malignes de la vésicule biliaire
• Syndrome de Mirizzi
• Porteurs chroniques de salmonelles

Indications particulières

• Interventions antérieures étendues dans l'abdomen supérieur
• Conditions anatomiques peu claires
• Abcès et empyèmes de grande taille
• Patients qui, en raison de leur état, ne tolèrent pas un capnopéritoine
• Cholédocholithiase non traitable par voie endoscopique
• Malignité confirmée

Une comorbidité grave n'est pas une raison de ne pas opérer en cas d'indication vitale.

• Anamnèse : Douleurs de type colique (> 15 minutes) dans l'hypochondre droit/épigastre, ictère et fièvre font partie des symptômes principaux des maladies de la vésicule biliaire et des voies biliaires.
• Examen clinique : Les symptômes typiques d'une cholécystite aiguë sont des douleurs de l'hypochondre droit, le signe de Murphy (douleur localisée au-dessus de la vésicule biliaire lors d'une pression directe), une élévation des marqueurs inflammatoires et de la fièvre.
• Laboratoire : hémogramme, CRP, transaminases, bilirubine, amylase, lipase, en cas de suspicion de malignité éventuellement le marqueur tumoral CA 19-9, avant l'intervention si nécessaire coagulation, électrolytes, créatinine.
• Examen échographique abdominal : Mise en évidence de calculs, d'un épaississement pariétal ou d'une stratification en trois couches de la paroi vésiculaire ainsi que d'un signe de Murphy échographique-palpatoire en cas de cholécystite aiguë.
• En l'absence d'indices en faveur d'une cholédocholithiase (clinique, laboratoire et échographie), une imagerie supplémentaire peut être évitée.
• Une CPRE (cholangiographie rétrograde endoscopique) ne doit être réalisée que dans une intention thérapeutique. En cas de doute, faire précéder d'une écho-endoscopie ou d'une CPRM.
• L'écho-endoscopie présente la sensibilité la plus élevée pour la détection des calculs dans le canal cholédoque.
• TDM, CPRM/IRM en cas de résultats échographiques peu clairs ou de suspicion de tumeur.
• Cholédochoscopie uniquement en cas de question spécifique, de suspicion de malignité ou de résultats peu clairs, notamment pour l'exploration des pathologies des voies biliaires.
• Gastroscopie, si le tableau clinique n'est pas univoque et que les symptômes pourraient également provenir de l'estomac.

• En cas de cholécystite aiguë ou de cholédocholithiase : antibiothérapie périopératoire
• En cas de cholécystectomie élective : arrêt de la metformine, relais de la phenprocoumone par une héparine de bas poids moléculaire
• Sinon, antibioprophylaxie périopératoire en dose unique (single-shot) optionnelle

Généralités :

Thrombose, embolie, pneumonie, formation de chéloïdes, éventrations sur cicatrice, lésion des nerfs cutanés, intolérance aux médicaments, infection de la plaie, hémorragie secondaire, formation d'hématome, sérome

Spécifique :

Lésion des organes abdominaux tels que le côlon et l'intestin grêle, l'estomac, le foie
Lésion ou section des voies biliaires efférentes avec leurs conséquences parfois considérables
Modification possible à vie des habitudes alimentaires et des selles
Fistules biliaires
Pancréatite

Remarque :

Les lésions des voies biliaires sont des complications associées à une morbidité et une mortalité considérables.