Anatomie - Fenestration de kyste hépatique, laparoscopique

Par le ligament falciforme et l'insertion du ligament rond du foie sur la surface diaphragmatique ainsi que par la fissure sagittale sur la surface viscérale, le foie est macroscopiquement divisé en un lobe droit plus grand et un lobe gauche plus petit (rapport volumique env. 80 : 20), cette division morphologique ne correspondant toutefois pas à l'organisation fonctionnelle du foie. La division fonctionnelle du foie est déterminée par la ramification des structures portales : veine porte, artère hépatique et voie biliaire. Ces trois structures anatomiques se ramifient non seulement au niveau du hile hépatique, mais aussi au sein du parenchyme, majoritairement dans le même sens. Chaque segment hépatique est totalement indépendant des autres segments en ce qui concerne l'apport sanguin et le drainage biliaire et peut être retiré chirurgicalement sans compromettre la fonction du reste du foie.

Le terme « anatomie fonctionnelle » se réfère ainsi à une sous-structuration du foie, qui repose sur la délimitabilité de territoires parenchymateux hémodynamiquement indépendants et dont la connaissance est essentielle pour la stratégie opératoire lors des procédures de résection hépatique.

La division fonctionnelle du foie repose sur la ramification portale en sous-unités individuelles et indépendantes les unes des autres, les segments.

Habituellement, la veine porte se divise dans le hile hépatique en un tronc principal droit et gauche. La limite de ces territoires de vascularisation se situe sur la ligne cave-vésiculaire (« ligne de Cantlie »). Par une nouvelle bifurcation du tronc porte respectif, il se forme du côté droit un tronc antéromédial ainsi qu'un tronc postérolatéral pour les segments hépatiques V/VIII et VI/VII respectivement. Le tronc principal gauche se dirige transversalement vers la gauche, puis en avant sous forme de pars umbilicalis et se termine au site d'insertion du ligamentum teres hepatis dans le recessus rex. Le tronc porte principal gauche donne des branches pour les deux segments latéraux gauches II et III ainsi que pour les segments médians IVa et IVb. Le lobus caudatus occupe une position particulière, car il peut recevoir de forts afflux provenant à la fois du tronc porte principal gauche et du tronc porte principal droit.

Selon Couinaud, on distingue huit segments hépatiques porto-veineux, numérotés dans le sens des aiguilles d'une montre en commençant par le lobus caudatus comme segment I :

Le foie est traversé dans le sens caudo-crânial par trois troncs veineux principaux, à savoir les veines hépatiques droite, moyenne et gauche, qui divisent le foie en un total de quatre secteurs hépatiques. La veine hépatique gauche draine presque exclusivement le lobe hépatique latéral gauche et s'unit généralement, peu avant son abouchement dans la vena cava, avec la veine hépatique moyenne, qui suit la ligne cave-vésiculaire. La veine hépatique droite chemine entre les segments postérolatéraux et antéromédiaux. Le lobus caudatus dispose d'un drainage veineux autonome, constitué de multiples petites veines s'abouchant en arrière directement dans la vena cava, les veines de Spieghel.

Les hiles portaux des segments hépatiques II, III et IV sont situés en position extrahépatique et peuvent être disséqués relativement facilement dans la partie antérieure de la fissure ombilicale gauche. Les hiles des segments hépatiques droits sont situés en position intrahépatique. Des exceptions surviennent occasionnellement et concernent le plus souvent le segment VI. L'anatomie des veines hépatiques est encore plus variable que celle de la veine porte.

Variantes

Système de la veine porte

• Les anomalies de la bifurcation de la veine porte concernent presque toujours le tronc porte principal droit
• Trifurcation de la veine porte : le tronc principal droit est absent, remplacé par deux branches destinées aux doubles segments droits V/VIII et VI/VII (Fig. 1a) ; occasionnellement, l'une des branches droites peut aussi naître du tronc porte principal gauche (Fig. 1b)
• Les variantes du système porte gauche concernent rarement le tronc principal, mais presque toujours la division : plusieurs petites branches portes au lieu de deux branches segmentaires IVa/IVb, parfois aussi une branche supplémentaire, intermédiaire, entre les branches segmentaires II et III

Fig. 1a et 1b : PV = portal vein (veine porte), LPV = left portal vein (veine porte gauche), RA = branche porte antérieure droite, RP = branche porte postérieure droite

Veines hépatiques

• Les variantes des veines hépatiques sont plus fréquentes que celles du système porte
• Les écarts par rapport aux secteurs hépatiques décrits par Couinaud concernent notamment les territoires de la veine hépatique droite et moyenne

L'artère hépatique commune provient du tronc cœliaque ; dans de rares cas, elle a son origine directement dans l'aorte ou dans l'artère mésentérique supérieure. Après avoir donné l'artère gastroduodénale, l'artère hépatique propre se divise au niveau du hile hépatique en artère hépatique droite et gauche. Il n'est pas rare de trouver d'autres ramifications extrahépatiques, comme par exemple l'artère du segment IV, qui naît le plus souvent de l'artère hépatique gauche juste avant la fissure ombilicale.

Variantes

• Des écarts par rapport au type de distribution normal se rencontrent dans 30 % des cas
• les variantes anatomiques les plus fréquentes sont une artère hépatique de suppléance (replaced) ou accessoire issue de l'artère mésentérique supérieure (Fig. 2a-b) ou de l'artère gastrique gauche (Fig. 2c-d)
• les deux variantes coexistent parfois (Fig. 2e)