L'hépatico-jéjunostomie termino-latérale sur une anse jéjunale supérieure exclue du transit en Y de Roux représente le gold standard de l'anastomose bilio-digestive.
Le succès des anastomoses hépato-biliaires est influencé par le diamètre du canal biliaire et le segment à anastomoser. Le fait qu'il s'agisse d'une intervention primaire ou d'une reprise, ainsi que la présence d'une infection concomitante des voies biliaires, sont également déterminants.
Un diagnostic préopératoire précis de l'anatomie des voies biliaires est indispensable pour une chirurgie biliaire à faible taux de complications. En ce qui concerne les procédés reconstructifs de dérivation, l'hépatico-jéjunostomie s'est imposée en résumé comme le standard. Dans ce cas, l'anastomose bilio-digestive est réalisée de préférence au-dessus de l'origine du canal cystique et environ 2 à 3 cm au-dessous de la bifurcation hépatique.
La rationale de cette indication de hauteur réside dans la perfusion artérielle du canal hépatique commun (DHC). Ainsi, un moignon court est mieux vascularisé sur le plan artériel qu'un long. La diathermie ne doit être utilisée qu'avec une extrême prudence en raison des nécroses tissulaires. Les saignements au niveau du canal cholédoque/canal hépatique commun (DC/DHC) doivent donc être traités par de fines ligatures transfixiantes.
Lors de la suture de l'anastomose bilio-digestive par points séparés, une particularité est que les nœuds viennent en partie se situer dans la lumière. Avant d'achever la suture de la paroi antérieure, la perméabilité de l'anastomose doit être vérifiée dans tous les cas (p. ex. à l'aide d'une pince d'Overholt).
Avec les points séparés, le taux d'insuffisance semble augmenté, tandis qu'avec la suture continue, le taux de sténose s'accroît. Cependant, il n'existe aucune étude randomisée sur cette question (points séparés ou suture continue ?).
L'anastomose doit être réalisée avec un fil de suture fin, résorbable et monofilament (PDS de calibre 5/0 ou 6/0).
Les lésions simultanées du canal hépatique commun (CHC) et de l'artère hépatique droite s'accompagnent d'un taux d'insuffisance significativement plus élevé après hépatico-jéjunostomie.
La création d'une « stomie d'inspection » dite ainsi, au sens d'une hépaticojéjunostomie
selon Roux-en-Y modifiée, offre la possibilité de réaliser des contrôles endoscopiques et radiologiques après des résections des voies biliaires. Les indications en sont les lésions complexes des voies biliaires, les résections tumorales avec une marge de section non certainement exempte de tumeur, ainsi que la formation récidivante de boue biliaire (sludge) intrahépatique ou la cholélithiase.
En cas de sténose biliaire maligne, l'anastomose biliodigestive représente, en raison des faibles taux de complications et de létalité actuels, notamment chez les patients en bon état général et sans métastases à distance manifestes, une thérapie palliative extrêmement efficace. La prévention sûre d'une obstruction duodénale par la réalisation simultanée d'une gastro-entérostomie et le drainage biliaire libre à plus long terme peuvent apporter des avantages par rapport aux procédures endoscopiques, en particulier chez les patients ayant une probabilité de survie de plus de six mois. Ce qui est toutefois décisif, c'est l'interaction des possibilités thérapeutiques chirurgicales et endoscopiques afin d'atteindre la thérapie palliative optimale pour chaque patient individuel.
En raison de l'anatomie modifiée après l'opération (l'accès endoscopique à l'anastomose biliodigestive n'étant possible que via l'anastomose au pied de l'anse !), le taux de CPRE réalisées avec succès par voie endoscopique conventionnelle est comparativement faible. L'entéroscopie mono-ballon constitue ici une alternative prometteuse et peu compliquée. Avec une expertise appropriée, le recours à la CPRE assistée par SBE permet d'éviter des procédures plus invasives telles que la CTP ou une intervention chirurgicale.