Prise en charge périopératoire - Cure de hernie ombilicale, ouverte, plastie prothétique prépéritonéale ombilicale (« PUMP »-Repair)

Compte tenu d'un taux d'incarcération de 30 % avec une létalité pouvant atteindre 15 %, il ne fait aucun doute quant à l'indication du traitement chirurgical des hernies de la paroi abdominale ventrale. Les petites hernies ombilicales font exception, dont l'orifice fascial est inférieur à 0,5 cm et qui présentent donc un faible risque d'incarcération.

Une réparation herniaire par suture directe est possible selon les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society jusqu'à un diamètre d'orifice herniaire < 1 cm, à condition qu'il n'y ait pas d'obésité (IMC > 30) et/ou de diastasis des muscles droits.

L'EHS (European Hernia Society) et l'AHS (American Hernia Society) situent la limite pour l'utilisation d'un filet à > 1 cm. Ce n'est que pour les défauts de 0 - < 1 cm qu'un procédé de suture devrait être choisi, avec une marge d'appréciation pour les défauts entre 1 - 2 cm. Jusqu'à 4 cm, une plastie prothétique prépéritonéale est recommandée ; en alternative, des techniques sublay mini-invasives (E/Milos, eTEP, TES) sont également utilisées, en particulier en présence d'un diastasis des muscles droits.

Les filets ronds auto-expansibles sont obsolètes, car ils ne permettent pas de pariétalisation étendue, laquelle n'est possible que par voie laparoscopique. La raison en est l'anatomie des plicae confluant dans l'ombilic, qui empêchent le déploiement de ces filets. L'espace prépéritonéal est la couche véritablement optimale pour les filets ombilicaux.

L'article présente la plastie prothétique ombilicale prépéritonéale ouverte = PUMP-Repair.

Il s'agit d'une technique de filet prépéritonéal avec fermeture du défaut après mise en place d'un filet qui doit recouvrir le défaut de 3 cm sur tous les côtés. C'est pourquoi le péritoine doit être disséqué de la paroi abdominale sur 3 cm tout autour du défaut.

Dans la réparation ouverte des hernies ventrales, l'orifice herniaire est en principe uniquement dilaté, mais non élargi chirurgicalement. Un élargissement de l'orifice herniaire transformerait une hernie primaire en une hernie incisionnelle avec un taux de récidive nettement plus élevé.

En cas d'obésité, il existe des données montrant un taux de complications de plaie plus faible pour l'IPOM laparoscopique par rapport aux procédés ouverts.

Pour les défauts > 4 cm, il convient de procéder comme pour les hernies cicatricielles.

• Pour les interventions électives, des conditions cutanées exemptes d'infection sont obligatoires ; les escarres de décubitus et les infections cutanées superficielles doivent d'abord être traitées de manière conservatrice.
• L'indication d'une réparation herniaire chez les patients atteints de cirrhose hépatique et d'ascite doit être soigneusement évaluée ; le cas échéant, une optimisation préopératoire de la fonction hépatique doit être envisagée. En cas de troubles graves de la coagulation (Quick < 50 %, TCA > 60 s, thrombocytes < 50 / nl) et d'hypertension portale prononcée avec caput medusae, il convient de renoncer à l'intervention, notamment en raison du risque de saignement incontrôlable provenant des vaisseaux de la paroi abdominale.
• Une bonne situation respiratoire, non compromise par des infections aiguës, est également importante. En cas d'infections respiratoires, une intervention élective doit impérativement être reportée.

Anamnèse

• Durée et progression de la hernie
• En cas d'augmentation rapide de taille, un processus intra-abdominal pathologique doit être exclu !

Examen clinique

La hernie de la paroi abdominale est un diagnostic clinique et peut généralement être bien reconnue chez le patient debout. Il est recommandé d'examiner en outre le patient en position couchée et détendue. Lorsqu'on demande au patient de soulever le haut du corps, dans les hernies cicatricielles réductibles, le bord fascial, l'étendue du défaut fascial et les muscles environnants peuvent généralement être évalués.

Échographie de la paroi abdominale

• toute la ligne médiane, du xiphoïde jusqu'au bas-ventre
• Nature de la linea alba : autres défauts fasciaux, diastasis des muscles droits
• TDM uniquement dans des cas particuliers

Classification des hernies ventrales primaires

Classification des hernies ventrales secondaires (hernies cicatricielles)

La classification des hernies secondaires de la paroi abdominale repose d'abord sur une localisation médiale ou latérale du défect dans la paroi abdominale.

La localisation du défect des hernies médiales est ensuite délimitée plus précisément en subxiphoïdienne, épigastrique, ombilicale, infra-ombilicale et sus-pubienne. Latéralement, les défects sont répartis en sous-costal, latéral, iliaque et lombaire.

La largeur du défect des hernies cicatricielles est également prise en compte : W1 (< 4 cm), W2 (4 - 10 cm) et W3 (> 10 cm).

En présence de plusieurs défects herniaires (hernie en grillage, hernie en gruyère), leur taille est déterminée par la longueur et la largeur totales.

• Contrôle des situations infectieuses
• Gestion des médicaments en cas d'immunosuppression ou d'anticoagulation
• Contrôle des facteurs de risque cardiaques et pulmonaires
• Antibioprophylaxie en dose unique i.v. en périopératoire (en raison de l'utilisation de matériel étranger/filet) éventuellement poursuite du traitement en cas de signes peropératoires d'inflammation ou de contamination bactérienne.

• Troubles de la cicatrisation
• Récidive
• Hématomes, saignements postopératoires
• Lésion intestinale
• Lésion des structures adjacentes
• Iléus postopératoire
• Infection
• Thrombose
• Embolie
• Réintervention
• Restriction temporaire de l'effort en postopératoire
• Syndrome douloureux chronique
• Nécrose cutanée ombilicale