Fundoplicature, technique de Nissen court et souple (Short-Floppy-Nissen), hiatoplastie avec augmentation prothétique

Par une incision transversale au pôle crânial de l'ombilic, après création du pneumopéritoine, un trocart optique de 10 mm est introduit. Sous diaphanoscopie, un total de quatre trocarts de 5 mm sont ensuite placés en demi-cercle au-dessus du niveau ombilical, bilatéralement au niveau des lignes médioclaviculaire et axillaire antérieure. L'opérateur travaille par les deux trocarts médiaux de 5 mm, tandis que le rétracteur hépatique à gauche et une pince à préhension à droite pour maintenir l'estomac sont introduits par les deux trocarts latéraux. Le patient est placé en position anti-Trendelenburg, et la table d'opération est légèrement inclinée vers la gauche.

À l'aide d'un écarteur hépatique, le lobe hépatique gauche est relevé, ce qui dégage la vue sur le hiatus œsophagien. La phase de préparation à l'aide d'un dissecteur ultrasonique commence par l'incision du petit omentum au niveau de la pars flaccida, tout en tirant simultanément l'estomac vers la gauche jusqu'au bord libre du pilier diaphragmatique droit. On procède à la dissection du pilier diaphragmatique droit, la jonction gastro-œsophagienne étant disséquée tout en préservant la branche vagale postérieure.

Remarques :

• Lors de la dissection au niveau de la petite courbure, il convient de faire attention aux artères hépatiques aberrantes et accessoires qui naissent de l'artère gastrique gauche et constituent une variante anatomique fréquente (12 %).
• Des troncs vagaux à trajet entièrement intramural peuvent survenir. Ils ne doivent en aucun cas être exposés.
• La dissection du ligament triangulaire entre le lobe hépatique gauche et le diaphragme n'est pas recommandée, car le lobe hépatique tomberait dans le champ opératoire et gênerait la vue.
• Un effilochage de la musculature des piliers diaphragmatiques doit absolument être évité.

On passe ensuite en avant par la commissure antérieure vers le pilier diaphragmatique gauche et on l'expose également. Ce faisant, le médiastin est ouvert ventralement.

Prudence :

Lors de cette étape opératoire ainsi qu'au cours de la suite, il importe d'identifier et de préserver la branche vagale antérieure.