La hernie de Spieghel (HSp) est une forme rare de hernie ventrale, acquise dans la plupart des cas. Elle porte le nom de l'anatomiste flamand Adriaan van den Spieghel (1578-1625), qui a introduit plusieurs nouvelles descriptions anatomiques. Il a notamment décrit la linea semilunaris, initialement appelée linea semilunaris spigelii [1]. Cependant, la première mention de la HSp elle-même n'a eu lieu qu'un siècle plus tard par l'anatomiste et chirurgien bohémien Josef Klinkosch. Il a décrit une hernie ventrale survenant au niveau de la linea spigeli, d'où l'appellation de hernie de Spieghel [2].
L'incidence de la HdS n'est actuellement pas connue, mais le nombre de cas rapportés a augmenté récemment avec l'utilisation croissante des techniques d'imagerie en coupe. En raison de sa localisation anatomique spécifique sous l'aponévrose de l'oblique externe, la HdS demeure un défi diagnostique. De plus, la HdS présente un risque d'incarcération nettement plus élevé par rapport aux autres hernies de la paroi abdominale. C'est pourquoi même les HdS asymptomatiques devraient être envisagées pour une réparation élective. De nos jours, les HdS, à l'instar des autres hernies ventrales, peuvent être traitées par des techniques mini-invasives, y compris dans les situations d'urgence. Il n'existe cependant pas de recommandations claires privilégiant une technique laparoscopique particulière par rapport à une autre, bien que la morbidité et le taux de récidive soient généralement faibles et reposent sur plusieurs séries de patients. Pour les hernies volumineuses ou lors d'interventions d'urgence avec résection intestinale prévisible, l'abord ouvert reste une option valable. Hormis certaines limitations anatomiques de l'abord TEP, aucune des approches mini-invasives existantes ne s'est actuellement révélée supérieure. Les procédures laparoscopiques intra-abdominales sont plus faciles à apprendre et à réaliser et offrent une meilleure vue d'ensemble de la cavité abdominale. Indépendamment de la technique utilisée, une réparation par filet est recommandée. Pour les petites hernies, une réparation sans filet constitue toutefois une alternative pertinente.
Anatomie chirurgicalement pertinente
La HdS désigne la protrusion de tissu adipeux prépéritonéal local ou d'un sac herniaire à travers un défect de l'aponévrose de Spieghel. L'aponévrose de Spieghel désigne le fascia du muscle transverse de l'abdomen, limité latéralement par la ligne semi-lunaire (s'étendant de la 9e côte à la symphyse) et médialement par le bord latéral du muscle droit. La HdS est une herniation interstitielle avec effraction de l'aponévrose du muscle transverse de l'abdomen et du muscle oblique interne de l'abdomen, tandis que le fascia superficiel du muscle oblique externe de l'abdomen reste généralement intact. Le site de prédilection de la HdS est le point de croisement entre la ligne semi-lunaire et la ligne arquée.
Dans une série récente, des hernies de Spieghel situées en position crâniale par rapport à la ligne arquée ont été rapportées chez plus de 10 % des patients concernés [5]. Le terme « low spigelian hernia » désigne en outre un sous-type de HdS situé en position caudale par rapport à l'artère épigastrique inférieure au sein du triangle de Hesselbach, introduit pour la première fois par Spangen [4] et retrouvé dans la série de Klimopoulos [6] dans environ 8 % des hernies inguinales traitées chirurgicalement.
Dans le plan axial, le sac herniaire tend à s'étendre latéralement dans la couche interstitielle entre les muscles obliques interne et externe, sans pénétrer l'aponévrose de l'oblique externe intacte. Cette observation a été confirmée dans une série française de 51 patients dans 90 % des cas de HdS [7]. La situation anatomique spécifique de la HdS, avec un orifice herniaire plutôt petit, ne dépassant généralement pas un diamètre de 2 cm, et le développement d'un sac herniaire inter-oblique compliquent le diagnostic de cette affection, qui présente une tendance particulière à l'incarcération.
Épidémiologie
L'incidence réelle de la HdS dans la population générale reste inconnue, car de nombreux patients ne développent jamais de symptômes conduisant à un diagnostic. Des rapports antérieurs suggèrent une incidence de 1 à 2 % de toutes les hernies ventrales [5, 8]. Dans une vaste étude échographique portant sur 785 hernies de la paroi abdominale antérieure, 1,4 % ont été diagnostiquées comme des HdS [9]. Dans une étude plus récente, où plus de 200 patients ont été explorés par laparoscopie à la recherche de hernies ventrales occultes, un défect de l'aponévrose de Spieghel a été retrouvé chez 2 % des patients asymptomatiques [8]. Selon les plus grandes séries publiées, la HdS touche principalement la population adulte, avec un âge moyen de 65 ans au moment du diagnostic [5, 10]. La HdS survient plus fréquemment chez les femmes, le rapport femmes/hommes étant de 2:1 [5, 11, 12]. Les grossesses antérieures et l'augmentation de la pression intra-abdominale pendant l'accouchement sont considérées comme des facteurs prédisposants [13, 14].
Une « progression naturelle » de la HdS chez l'adulte a récemment été étayée par l'observation selon laquelle les patients plus jeunes présentent dans la plupart des cas des défects plus petits de l'aponévrose de Spieghel avec un contenu uniquement prépéritonéal, contrairement aux patients plus âgés qui tendent à présenter des hernies plus grandes avec un contenu péritonéal au moment du diagnostic [5]. Selon une revue systématique portant sur plus de 200 cas de HdS, la HdS semble légèrement prédominer du côté gauche pour des raisons inconnues [15].
La caractéristique épidémiologique la plus importante est le risque d'incarcération nécessitant une intervention d'urgence, qui concerne jusqu'à 24 % de toutes les HdS et est confirmé par des données actuelles à 17 % [4, 5, 10]. Cela est principalement dû au défect petit et étroit de l'aponévrose de Spieghel par rapport au contenu herniaire [5, 10, 16]. Par rapport aux autres hernies ventrales, la HdS présente donc un risque d'incarcération nettement accru. Par exemple, pour les hernies ombilicales, un risque d'incarcération à 5 ans de seulement 4 % est rapporté sur la période d'observation [17]. Pour les hernies inguinales, le risque varie entre 0,27 et 2,5 % selon la durée de suivi [18].
Clinique
Les patients souffrent le plus souvent de douleurs intermittentes et d'un gonflement de l'abdomen inférieur [15]. Selon l'expérience de Larson et al [10], deux tiers des patients décrivent des symptômes cliniques sans qu'il n'y ait de signe clinique objectif. Webber et al. supposent que la HdS se développe en deux stades : premièrement, une petite HdS sans composante péritonéale, survenant typiquement chez les patients plus jeunes qui se plaignent uniquement de douleurs intermittentes sans sac herniaire palpable ; et deuxièmement, une HdS plus volumineuse avec un sac herniaire palpable [5]. Les structures le plus fréquemment incarcérées sont l'intestin grêle, le grand omentum et le côlon sigmoïde [5]. Plusieurs rapports de cas ont décrit l'incarcération de contenus herniaires inhabituels tels qu'un diverticule de Meckel, l'estomac, un ovaire ou la vessie [39-41].
Une « low Spigelian hernia » peut être confondue avec une hernie inguinale, et le diagnostic définitif n'est pas rarement posé seulement en peropératoire [5, 6]. La coexistence d'une « low Spigelian hernia » avec une hernie inguinale directe a été décrite, ce qui est très probablement dû à une faiblesse concomitante du fascia de Spieghel au niveau de l'insertion du muscle droit de l'abdomen [19].
Parmi les diagnostics différentiels d'un sac herniaire palpable dans la région typique de la HdS figurent les lipomes [5], les hématomes du muscle droit de l'abdomen ou des tumeurs solides intra-abdominales. Les douleurs de la région inguinale gauche sans sac herniaire palpable peuvent être confondues avec toutes les autres causes de douleurs abdominales du côté gauche, par exemple une diverticulite sigmoïdienne aiguë [20].
Classification
La HdS fait partie des hernies ventrales primaires, pour lesquelles la classification de l'European Hernia Society (EHS) peut être utilisée [21]. L'EHS classe les hernies primaires de la paroi abdominale uniquement selon le diamètre du défect :
- petit < 2 cm (taille de défect la plus fréquente dans la HdS)
- moyen ≥ 2-4 cm
- grand > 4 cm
Récemment, une distinction entre HdS avec et sans composante péritonéale a été décrite, ayant des implications sur le choix de l'approche chirurgicale appropriée [5]. Les « low Spigelian hernias » peuvent être classées dans la classification des hernies inguinales selon Nyhus (type Ib) ou Gilbert (type 5) [6].
Facteurs prédisposants
Comme pour les autres hernies ventrales, on retrouve régulièrement chez les patients atteints de HdS des facteurs contribuant à une augmentation de la pression intra-abdominale, tels que la BPCO, une toux chronique et l'obésité. Slakey et al. ont émis l'hypothèse que le pneumopéritoine au cours d'une intervention laparoscopique pourrait contribuer au développement d'une HdS par le biais d'une faiblesse préexistante du fascia de Spieghel, en décrivant un cas de hernie de Spieghel incarcérée après une néphrectomie laparoscopique chez un donneur vivant [22]. Une HdS est fréquemment diagnostiquée chez des patients souffrant simultanément d'une autre hernie ventrale, soit actuellement, soit dans le passé [15, 23]. Une dialyse péritonéale continue ambulatoire a également été décrite comme facteur de risque [11, 24].
Diagnostic
La HS reste un diagnostic clinique, qui peut toutefois représenter un défi. Les techniques d'imagerie telles que l'échographie de la paroi abdominale ou la tomodensitométrie sont généralement réalisées en cas de diagnostic douteux. Dans la plus grande série publiée à ce jour, le diagnostic a pu être confirmé par imagerie dans jusqu'à 20 % des cas où l'examen physique était incertain [10]. Plusieurs études indiquent que l'échographie abdominale est une technique d'imagerie pertinente pour la HS, avec une sensibilité de 83-90 % [24-26]. L'avantage de l'imagerie par TDM réside dans la possibilité d'identifier, outre la représentation du défect herniaire, le contenu de la hernie. En cas de HS occulte, une confirmation diagnostique par imagerie est recommandée [25]. La laparoscopie diagnostique est réservée aux patients présentant des symptômes persistants et des résultats échographiques et tomodensitométriques peu clairs [27, 28].
Options thérapeutiques
Les complications précoces les plus fréquemment décrites sont les séromes, les hématomes et les infections de plaie. Les complications postopératoires sont dans l'ensemble plutôt rares [15, 29]. Skouras et al. ont rapporté 2,3 % de complications postopératoires après les procédures laparoscopiques [30], contre 18 % pour les interventions ouvertes [11]. Cependant, les deux études portaient sur des effectifs plutôt réduits, et seuls six patients représentaient le taux de complications relativement élevé des interventions ouvertes.
En raison du risque considérable d'incarcération, toutes les HS devraient être traitées chirurgicalement [5, 10, 29]. Selon les dernières recommandations de l'EHS, il n'existe pas de recommandations définitives en faveur des procédures ouvertes ou mini-invasives ; le choix de la technique est laissé à l'appréciation du chirurgien [28]. Le taux de récidive est globalement très faible, en particulier après la pose d'un filet [23, 30]. Comme pour toutes les hernies ventrales, un chevauchement du filet de plus de 5 cm au-delà du défect est obligatoire. La fermeture du défect de la HS avant la pose du filet est controversée et n'est pas explicitement commentée dans la position EHS 2020 [28, 31]. Dans la plupart des réparations par filet et indépendamment de la technique utilisée, un filet en polypropylène peut être employé, à l'exception de la mise en place intra-abdominale du filet, pour laquelle un filet composite devrait être utilisé à des fins de prophylaxie des adhérences [23, 31, 34].
Ouvert vs. laparoscopique
La première intervention laparoscopique pour une HS a été réalisée en 1992 [32]. Les techniques mini-invasives entraînent également, dans la prise en charge de la HS, une morbidité postopératoire moindre, réduisent la durée de l'hospitalisation et permettent un retour plus précoce aux activités normales [11, 23]. L'abord laparoscopique intrapéritonéal présente l'avantage de permettre un examen plus aisé de l'ensemble de la paroi abdominale, tandis que la réparation ouverte standard peut nécessiter une incision plus longue, en particulier lorsque la HS n'est pas palpable [31].
Malgré le développement des techniques mini-invasives, la chirurgie ouverte présente encore certains avantages. Par rapport à la taille de la HdS, une petite HdS prépéritonéale sans sac péritonéal ni contenu peut être difficile à identifier par voie laparoscopique. En revanche, une HdS volumineuse, pour laquelle une réparation étendue de la paroi abdominale est à prévoir, est probablement mieux traitée par un abord ouvert [5]. De plus, un traitement sous anesthésie régionale n'est possible que par réparation ouverte [11]. L'hernioplastie antérieure avec mise en place d'un filet prépéritonéal en sublay sous anesthésie locale a été décrite comme une intervention ambulatoire réussie sans récidive à long terme [33].
Procédés laparoscopiques
De la même manière que pour le traitement d'autres hernies ventrales ou inguinales, les techniques mini-invasives IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh), TEP (Totally ExtraPeritoneal) et TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal) peuvent également être utilisées dans la réparation de la HdS. Actuellement, il n'existe pas de recommandation solide en faveur de l'une de ces méthodes, mais certains avantages et limites possibles ont été décrits. La seule étude prospective existante comparant la TEP à la réparation par IPOM a montré d'excellents résultats pour les deux méthodes, sans complications ni récidives après 4 ans [31]. Il est toutefois rapporté que la méthode TEP entraîne un coût global deux fois plus élevé que l'IPOM, ce qui est principalement dû au prix du dissecteur à ballonnet.
La réparation par TEP est privilégiée par certains auteurs car elle ne nécessite pas d'accès à la cavité abdominale et réduit le risque d'adhérences intra-abdominales [27]. Moreno-Egea et al. proposent la réparation par TEP chez les patients présentant une « low Spigelian hernia » et une taille relativement petite [31]. En outre, l'abord TEP ne peut être utilisé que si la HdS est située en dessous de la ligne arquée [5]. Un avantage possible de la réparation par TEP réside dans la possibilité de détecter et de traiter une hernie inguinale directe concomitante [19].
L'avantage du procédé IPOM ainsi que de la méthode TAPP est la possibilité d'explorer l'ensemble de l'abdomen [23, 30, 34]. Les deux méthodes ont également été décrites en situation d'urgence avec contenu herniaire incarcéré. La méthode IPOM est considérée comme la plus facile à apprendre et la plus sûre à réaliser [31].
La principale limite de l'IPOM est le risque de lésions nerveuses ou d'hématomes dû à l'utilisation d'agrafes ou de tackers. Comme solution possible, un scellage à la fibrine a été proposé à la place des agrafes [35]. Il n'existe cependant aucune donnée publiée sur l'IPOM dans la HdS décrivant une complication liée aux agrafes ou aux filets intrapéritonéaux [31]. Selon Moreno-Egea et al., une taille de HdS > 3 cm, une hernie bilatérale et un contenu non réductible plaident en faveur d'une technique intrapéritonéale.
Une limite possible de la méthode TAPP, soulignée par Moreno-Egea et al. [31], est la difficulté potentielle de fermeture du lambeau péritonéal en raison du péritoine plus mince et plus fragile à cet endroit.
La réparation laparoscopique totalement extrapéritonéale par incision unique (SIL-TEP) de la HSp a été présentée comme une approche technique alternative. Le principal avantage mis en avant était l'économie de coûts grâce à la dissection extrapéritonéale télescopique au lieu du dissecteur à ballonnet standard utilisé dans la technique TEP. Les auteurs n'ont rapporté aucune récidive après une courte période de suivi de 9 mois [19].
Récemment, des rapports de cas concernant la réparation robot-assistée de la HSp, avec des données préliminaires prometteuses, ont été publiés [36, 37].
Il existe relativement peu de littérature traitant spécifiquement de la chirurgie d'urgence pour la HSp. Les urgences liées à la HSp ont été décrites dans des rapports de cas. Dans la série de Larson et al., décrivant huit patients présentant des urgences cliniques, sept patients avaient un tissu incarcéré qui devait être réséqué [10].