La reconstruction de la paroi abdominale en cas de hernies cicatricielles complexes ou en présence d'un laparostome représente un défi particulier. Une « loss of domain » représente la forme extrême d'un déplacement volumique des viscères.
Sont considérées comme hernies complexes les hernies de la paroi abdominale présentant des largeurs de défaut de plus de 10 cm, la récidive de hernie cicatricielle après implantation de filet (herniation du bord du filet, arrachement du filet, rupture du filet), les hernies après transfert de lambeau (dénervation, défauts du site donneur) et les récidives multiples.
Le défaut de la paroi abdominale après laparostome représente une situation particulière. Une fermeture de la paroi abdominale n'a jamais eu lieu ici. Élément aggravant, il n'y a plus de peau naturelle dans la région du défaut de la paroi abdominale, mais une greffe de peau mince. Il n'existe pas non plus de sac herniaire utile à la reconstruction. La fermeture de la peau peut représenter un problème supplémentaire.
En principe, l'indication de la réparation est également donnée pour une hernie complexe. Les patients manquent d'éléments stabilisateurs ventraux de la musculature du tronc. Les patients présentant de telles parois abdominales instables se plaignent de problèmes posturaux avec douleurs dorsales. Les activités physiquement exigeantes et le sport sont fortement limités, voire impossibles. Une paroi abdominale ventrale intacte revêt une grande importance pour des processus physiologiques tels que la respiration et la défécation.
Par ailleurs, le défaut de la paroi abdominale et le volume des organes extra-abdominaux continueront de s'accroître. La reconstruction de la paroi abdominale est en fin de compte réalisée afin d'éviter une morbidité croissante.
Pour obtenir une fermeture fasciale sur la ligne médiane dans le cas de ces hernies, une séparation des composants de la paroi abdominale est généralement nécessaire.
Avec la séparation antérieure des composants (« Ramirez ») présentée ici, il est possible de fermer, par séparation de parties de la paroi abdominale latérale, des défauts de la ligne médiane d'une largeur allant jusqu'à 20 cm en région périombilicale, jusqu'à 8 cm en région épigastrique et jusqu'à 6 cm de diamètre en région sus-pubienne. La technique permet une fermeture sans tension avec une paroi abdominale dynamiquement compétente.
En raison du décollement étendu du tissu sous-cutané, avec le risque de détruire les vaisseaux perforants (vascularisation du tissu sous-cutané et de la peau par les vaisseaux épigastriques profonds) et le taux élevé de troubles de la cicatrisation, d'hématomes et de séromes qui en résulte, cette technique n'est désormais plus considérée que comme un procédé de deuxième choix. On privilégie la séparation postérieure des composants, qui conduit à un release au niveau du M. transversus ; de plus, le lit du filet peut être étendu latéralement, dorsalement et en position rétrocostale.
La reconstruction selon Ramirez a été décrite dans le travail original sans augmentation par filet. Les résultats de la littérature privilégient l'implantation simultanée d'un filet rétromusculaire.
Dans le cas présenté, une particularité est montrée en l'absence de matériel pour la fermeture du péritoine ou de la gaine postérieure du muscle droit : un pontage du défect avec mise en place d'un filet biologique. Alternativement, un filet synthétique compatible IPOM peut également être utilisé. L'avantage d'un filet biologique est la possibilité de l'utiliser dans un champ opératoire infecté, sa meilleure capacité d'étirement et son remodelage naturel en tissu propre à l'organisme.
L'introduction de la toxine botulique pour la relaxation de la musculature latérale de la paroi abdominale a nettement réduit la nécessité d'une séparation des composants dans les hernies de la ligne médiane.
