Prise en charge périopératoire - Réparation de hernie inguinale par technique TEP avec ENDOLAP 3D

La réparation de la hernie inguinale représente l'intervention la plus fréquente en chirurgie viscérale et générale. Le risque au cours de la vie est de 27 % chez l'homme (3 % chez la femme).

L'incidence augmente avec l'âge, les patients ayant des antécédents familiaux positifs sont nettement plus souvent touchés.

Les facteurs de risque sont :

• BPCO
• Tabagisme
• IMC réduit
• Maladies du collagène

Les hernies inguinales indirectes surviennent deux fois plus souvent que les directes. Les hernies fémorales ne représentent que 5 % des hernies inguinales. Les hernies du côté droit sont plus fréquentes que celles du côté gauche.

Il n'existe pas de recommandation générale de traitement chirurgical pour la hernie inguinale de l'homme discrètement symptomatique ou asymptomatique et non évolutive. Étant donné que la plupart des patients développent des symptômes au fil du temps, il est recommandé de discuter avec le patient de l'indication opératoire ainsi que du moment de l'intervention, en tenant compte de l'état de santé et des circonstances sociales ; le cas échéant, la « surveillance active » (watchful waiting) peut être une option.

Prise en charge de la hernie inguinale primaire

Les données concernant la hernie récidivante ne sont pas aussi claires, de sorte qu'une intervention chirurgicale serait également recommandée pour une hernie asymptomatique et non progressive.

Prise en charge de la hernie inguinale récidivante

? = sous réserve d'une expertise adéquate en chirurgie herniaire laparoscopique

Chez les femmes, les hernies fémorales sont plus fréquentes que chez les hommes. Étant donné qu'aucune méthode diagnostique ne permet de distinguer avec certitude les hernies inguinales des hernies fémorales et que les hernies fémorales s'incarcèrent nettement plus souvent que les hernies inguinales, l'indication d'une prise en charge chirurgicale de leur hernie devrait être posée rapidement chez les femmes.

Classification EHS des hernies inguinales

Outre la TAPP et l'intervention ouverte de Lichtenstein, la TEP est recommandée dans toutes les recommandations comme le traitement électif privilégié de la hernie inguinale.

Les techniques mini-invasives reposent sur une voie postérieure et sont toujours basées sur une prothèse.

Les techniques laparoscopiques/endoscopiques ont une courbe d'apprentissage plus longue par rapport aux techniques ouvertes.

Les techniques laparo-endoscopiques présentent des avantages en cas de :

• hernie inguinale primaire unilatérale chez l'homme (incidence moindre de douleurs postopératoires)
• hernie inguinale chez la femme (taux de récidive élevés après réparation de Lichtenstein chez la femme)
• hernies inguinales bilatérales
• hernie inguinale récidivante après voie antérieure, mais également possible après une technique postérieure avec l'expertise appropriée.

En cas de hernies inguinales incarcérées, qui se distinguent des hernies irréductibles par une douleur marquée, une apparition aiguë et des signes d'occlusion intestinale, il convient de tirer parti de la supériorité diagnostique de la laparoscopie.

Son avantage est la possibilité de réduire l'incarcération avec évaluation de la perfusion des organes par la suite. Dans environ 90 % des cas, la perfusion des organes se rétablit après la réduction.

L'inspection d'une anse intestinale incarcérée est limitée lors de l'abord extrapéritonéal.

La prise en charge de la hernie inguinale peut être réalisée immédiatement ou ultérieurement en fonction de la situation infectieuse locale.

contre-indications absolues

• Impossibilité d'une anesthésie générale, condition préalable à un pneumopéritoine
• Interventions chirurgicales ouvertes antérieures étendues dans le bas-ventre, par exemple prostatectomie ouverte, césarienne, etc. Dans ces cas, l'espace prévésical et prépéritonéal ne peut plus être disséqué de manière adéquate. Une appendicectomie ouverte normale ne pose en règle générale pas de problèmes majeurs.
• Infections dans la zone opératoire
• Patients refusant les matériaux étrangers ou présentant des intolérances connues.
• État après irradiation du bassin

Contre-indications relatives :

• Patients sous anticoagulation permanente. Chaque cas doit être évalué individuellement.
• Les hernies géantes et les hernies scrotales se prêtent mal à cette méthode, car le contenu herniaire est difficilement réductible en technique mini-invasive (MIC) et le traitement des très larges orifices herniaires reste incertain avec cette technique. Un autre défi consiste en la dissection complète du sac herniaire hors du scrotum. Si celle-ci n'aboutit pas, il faut s'attendre à un sérome très tenace. L'hémostase endoscopique lors de la dissection du sac herniaire est également exigeante et entraîne souvent des saignements postopératoires et de volumineux hématomes.
• Les patients très obèses peuvent compliquer considérablement l'intervention, jusqu'à la rendre techniquement impossible.
• État après implantation prépéritonéale de filet

Pour le diagnostic de la hernie inguinale, un examen clinique seul est suffisant. Il comprend l'inspection, la palpation de l'aine chez le patient debout et couché, y compris l'exploration digitale du canal inguinal. Une protrusion réductible de la région inguinale est un signe clair de hernie.

Dans les cas de hernie dite occulte ou de récidive, la certitude diagnostique peut être augmentée par l'échographie. Si les résultats de l'échographie sont incertains, le diagnostic doit être étendu à l'imagerie par résonance magnétique ou à la tomodensitométrie.

La confirmation uniquement clinique de la hernie récidivante est souvent compliquée par le tissu cicatriciel.

Les structures tissulaires non réductibles doivent faire l'objet d'un diagnostic complémentaire, même en l'absence de symptômes.

En cas d'incarcération ou d'anomalies anamnestiques (irrégularités des selles, troubles de la miction), le concept diagnostique doit éventuellement être étendu : coloscopie, TDM abdominale

• Marquage du côté correspondant chez le patient examiné en position debout.
• Dans la mesure du possible, les anticoagulants et les inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire doivent être arrêtés avant l'opération.
• Une antibioprophylaxie généralisée ne peut être recommandée. En présence de risques particuliers d'infection de la plaie et du treillis (immunosuppression, corticothérapie, diabète sucré, etc.), une céphalosporine de 2ᵉ génération est administrée en préopératoire, ½ h avant l'incision cutanée.
• Les patients doivent impérativement vider leur vessie immédiatement avant l'opération. Un cathéter vésical n'est mis en place qu'en cas de durée opératoire longue prévisible ou de risque accru de lésion vésicale.

Généralités :

• Thrombose veineuse profonde de la jambe/du bassin
• Pneumonie
• Hémorragie, hématome
• Infection de la plaie/trouble de la cicatrisation
• Formation cicatricielle excessive

Spécifique :

• Lésion du cordon spermatique avec section du canal déférent
• Lésion des vaisseaux testiculaires entraînant un dysfonctionnement du testicule pouvant aller jusqu'à sa perte
• Lésion nerveuse/douleurs chroniques
• Formation de sérome
• Infection de l'implant avec pour conséquence la nécessité de le retirer
• Hernie récidivante
• Conversion en procédure ouverte en peropératoire
• Lésion des vaisseaux fémoraux
• Lésion des organes abdominaux
• Interventions ultérieures
• Létalité
• Hernies sur orifice de trocart