Le concept de « tension-free repair » (réparation sans tension) dans le traitement ouvert des hernies inguinales avec implantation d'un filet a été rapidement adopté dans le monde entier après sa publication en 1986 par Irving L. Lichtenstein [15]. L'opération de Lichtenstein est actuellement la technique ouverte avec filet la plus fréquemment utilisée dans le monde pour le traitement des hernies inguinales [17, 26, 27].
L'opération de Lichtenstein peut être réalisée sous anesthésie locale si nécessaire et est techniquement et instrumentalement moins exigeante que les procédures laparoscopiques. La technique de Lichtenstein convient également bien au traitement des grandes hernies scrotales. Les hernies bilatérales, les hernies fémorales et les hernies récidivantes après réparation ouverte devraient être traitées par voie laparoscopique [6, 7, 17, 26, 27].
Concernant le matériau du filet, sa taille et sa fixation, diverses modifications ont été apportées ces dernières années dans le but de réduire les douleurs postopératoires [2 - 5, 9, 15, 16, 18, 22, 23].
Gestion des nerfs
La prévention des douleurs postopératoires nécessite une connaissance approfondie de l'anatomie nerveuse [21, 20, 28]. Pendant l'intervention, les nerfs inguinaux doivent être surveillés et préservés autant que possible [21, 26, 27]. Si une lésion nerveuse survient lors de la dissection ou si le trajet du nerf gêne la mise en place du filet, une neurectomie doit être réalisée. Les nerfs inguinaux doivent être exposés, mais laissés dans leur enveloppe naturelle, ce qui est possible dans > 95 % des cas pour le nerf ilio-hypogastrique et le rameau génital du nerf génitofémoral.
Un facteur de risque significatif de douleur chronique dans l'opération de Lichtenstein est la mobilisation du nerf ilio-inguinal avec préservation du nerf, comme l'a montré une étude prospective de suivi à long terme portant sur 781 patients présentant des hernies inguinales primaires [21]. Les nerfs endommagés par la dissection, le tissu cicatriciel ou une masse herniaire, ou les nerfs détachés de leur enveloppe naturelle, doivent être retirés par neurectomie. Après infiltration avec un anesthésique local à action prolongée, le moignon nerveux doit être enfoui dans la paroi abdominale afin d'éviter qu'il ne s'adhère de manière cicatricielle au filet synthétique. Il n'existe aucune preuve permettant de déterminer si le moignon nerveux doit être simplement sectionné, ligaturé ou coagulé [27].
Gestion du filet
Conformément aux recommandations internationales, on privilégie aujourd'hui des filets à larges pores en plastique monofilament non résorbable (polypropylène, fluorure de polyvinylidène ou polyester). La taille des pores semble être plus importante que le poids pour l'intégration du tissu et l'évitement des douleurs aiguës et chroniques [11, 17, 18, 26, 27].
Fixation atraumatique du filet
Ces dernières années, diverses techniques de fixation du filet sans suture ont été développées afin de réduire les douleurs postopératoires et les complications hémorragiques. Parmi celles-ci figurent l'utilisation de filets auto-adhésifs ainsi que la fixation du filet à l'aide de cyanoacrylates et de colle de fibrine.
Les différentes modalités de fixation ont été étudiées dans une revue systématique de 12 essais contrôlés randomisés portant sur des opérations primaires de hernie inguinale en 1992 [23]. Aucune différence n'a été constatée dans les taux de récidive, et dans 9 études, aucune différence significative concernant les douleurs chroniques n'a été constatée avec les différentes fixations de filet [17, 22, 23].
Pour les hernies inguinales primaires de petite et moyenne taille, une étude multicentrique prospective randomisée (TIMELI) a comparé le collage à la fibrine à la fixation par suture conventionnelle. Dans le groupe collage à la fibrine, on a constaté significativement moins de douleurs, de dysesthésies et de sensations de corps étranger à un mois, à 6 mois et à un an, pour un taux de récidive identique [9]. Le collage au cyanoacrylate, les filets auto-adhésifs et la fixation par suture n'ont montré aucune différence en termes de récidives et de douleurs postopératoires dans une étude multicentrique prospective randomisée finlandaise publiée en 2015 [22]. Les résultats du collage au cyanoacrylate et de la fixation par suture ont été confirmés par un essai contrôlé randomisé avec un suivi à 7 ans.
En résumé, il a été constaté que la fixation atraumatique du filet ne présente aucun avantage par rapport à la fixation par suture en ce qui concerne les douleurs chroniques. La fixation atraumatique ne semble pas être associée à des taux de récidive plus élevés [22, 23, 27].
Complications
Après l'opération de Lichtenstein, la douleur chronique est la complication la plus fréquente, survenant dans 5 à 30 % des cas selon la définition [6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24 - 27]. Les lésions nerveuses dues aux blessures, à la formation de cicatrices et au contact avec du matériel alloplastique sont des causes possibles. Dans 0,5 à 3 % des cas, des hémorragies postopératoires surviennent, nécessitant une révision. Dans la plupart des études, les taux de récidive et d'infection sont inférieurs à 1 % [6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24 - 27]. Les complications très rares comprennent l'atrophie testiculaire, les lésions viscérales et vasculaires. Le taux de mortalité après une opération de Lichtenstein élective n'est pas plus élevé que dans la population générale, mais il augmente à plus de 5 % lors des interventions d'urgence avec résection intestinale [17,
Conclusion
L'opération de Lichtenstein est recommandée dans les recommandations de la Société européenne de la hernie de 2009 et 2014 ainsi que dans les premières recommandations mondiales pour le traitement des hernies inguinales de l'adulte de 2016 comme étant actuellement la meilleure technique ouverte pour le traitement des hernies inguinales primaires unilatérales chez l'adulte [17, 26, 27]. Après l'opération de Lichtenstein, les taux de récidive sont nettement inférieurs à ceux des techniques par suture (Bassini et Shouldice) et comparables à ceux des techniques laparoscopiques.
L'hernioplastie selon Lichtenstein est associée à davantage de douleurs postopératoires précoces et chroniques que les techniques TAPP et TEP, mais à des lésions viscérales graves moins fréquentes [1, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24, 25 - 27]. Dans une analyse du registre Herniamed portant sur environ 58 000 patients présentant des hernies inguinales unilatérales primaires, on a constaté, après un suivi d'un an suivant l'opération de Lichtenstein, significativement plus de douleurs chroniques au repos et à l'effort qu'après les techniques laparoscopiques [13]. Dans les études de suivi à long terme, une différence significative des douleurs chroniques n'est toutefois plus décelable [17, 27].