La reconstruction de la paroi abdominale en cas de hernies incisionnelles complexes ou en présence d'un laparostome représente un défi particulier. Une « perte de domicile » (loss of domain) représente la forme extrême d'un déplacement volumétrique des viscères.
Sont considérées comme des hernies complexes les hernies de la paroi abdominale présentant des largeurs de défect de plus de 10 cm, la récidive de hernie incisionnelle après implantation de filet (herniation en bordure du filet, arrachement du filet, rupture du filet), les hernies après transfert de lambeau (dénervation, défects du site donneur) et les récidives multiples.
Le défect de la paroi abdominale après laparostome représente une situation particulière. Une fermeture de la paroi abdominale n'a jamais eu lieu ici. Élément aggravant, dans la zone du défect de la paroi abdominale il n'existe plus de cutis naturel, mais une greffe de peau mince. De plus, il n'y a pas de sac herniaire utile à la reconstruction. La fermeture de la peau peut constituer un problème supplémentaire.
En principe, l'indication d'une réparation est également donnée pour une hernie complexe. Les patients manquent d'éléments stabilisateurs ventraux de la musculature du tronc. Les patients présentant de telles parois abdominales instables se plaignent de troubles posturaux avec douleurs dorsales. Les activités physiquement exigeantes et le sport sont fortement limités, voire impossibles. Une paroi abdominale ventrale intacte revêt une grande importance pour des processus physiologiques tels que la respiration et la défécation.
En outre, le défect de la paroi abdominale et le volume des organes extra-abdominaux vont continuer à augmenter. La reconstruction de la paroi abdominale est finalement réalisée afin d'éviter une morbidité croissante.
Pour obtenir une fermeture fasciale sur la ligne médiane dans ces hernies, une séparation des composants de la paroi abdominale est généralement nécessaire.
La séparation antérieure des composants (« Ramirez ») présentée ici permet, par séparation de parties de la paroi abdominale latérale, de fermer des défects de la ligne médiane d'une largeur allant jusqu'à 20 cm en périombilical, jusqu'à 8 cm en épigastrique et jusqu'à 6 cm de diamètre en suprapubien. La technique permet une fermeture sans tension avec une paroi abdominale dynamiquement compétente.
En raison du décollement étendu du tissu sous-cutané, avec le risque de détruire les vaisseaux perforants (vascularisation du tissu sous-cutané et de la peau par les vaisseaux épigastriques profonds) et du taux élevé de troubles de la cicatrisation, d'hématomes et de séromes qui en résulte, cette technique n'est désormais considérée que comme un procédé de deuxième choix. On privilégie la séparation postérieure des composants, qui conduit à un relâchement au niveau du muscle transverse ; en outre, le lit du filet peut être étendu latéralement, dorsalement et en rétrocostal.
La reconstruction selon Ramirez a été décrite dans le travail original sans augmentation par filet. Les résultats de la littérature privilégient l'implantation simultanée d'un filet rétromusculaire.
Dans le cas présenté, après une perforation de l'intestin grêle et une péritonite, un défect monstrueux de la paroi abdominale de 20 cm de largeur est apparu. Le défect s'étend de la région sous-xiphoïdienne jusqu'à la symphyse et est fermé par une plastie de la paroi abdominale au moyen d'une séparation des composants et d'une augmentation prothétique sous-fasciale.
