Origine et classification
La première description du pneumothorax spontané a été fournie par Kjaergaard en 1933, qui a identifié le mécanisme physiopathologique comme la rupture d'une alvéole pulmonaire périphérique avec fuite d'air consécutive. (1) L'air libre dans l'espace pleural a été diagnostiqué pour la première fois en 1910 par Laennec en lien avec d'autres maladies, souvent la tuberculose. L'incidence est actuellement estimée à 22 cas pour 100.000 habitants par an, le rapport hommes/femmes étant de 3:1. (2)
Classification clinique
- Pneumothorax spontané primaire
Par définition, le pneumothorax spontané primaire touche des personnes par ailleurs indemnes de maladie pulmonaire, sans influence extérieure et de façon spontanée, avec un pic d'incidence en dessous de la 30e année de vie. Il n'existe aucune association avec d'autres maladies pulmonaires connues. Les formes particulières cliniquement pertinentes à distinguer sont le pneumothorax sous tension et l'hémopneumothorax spontané. Ces deux formes surviennent dans jusqu'à 5% des cas de pneumothorax spontané et nécessitent un traitement immédiat. (3, 4)
- Pneumothorax spontané secondaire
Dans le pneumothorax spontané secondaire, on retrouve une maladie pulmonaire dans les antécédents du patient. Cette forme de pneumothorax survient donc plus fréquemment à un âge avancé comme manifestation d'un emphysème pulmonaire sévère, d'un carcinome bronchique et d'autres maladies pulmonaires. Ici, le pneumothorax sous tension survient nettement plus fréquemment que dans le pneumothorax spontané (15-30%). (3)
- Pneumothorax traumatique
Le pneumothorax traumatique se définit par une influence extérieure, la cause la plus fréquente étant un geste médical, par exemple iatrogène après une ponction. Un traumatisme thoracique pénétrant ou contondant peut également provoquer un pneumothorax par lésion pulmonaire directe ou contusion grave avec déchirure du parenchyme pulmonaire.
- Pneumothorax cataménial
Le pneumothorax cataménial est une forme particulière rare du pneumothorax spontané, dans laquelle des foyers d'endométriose à la surface du poumon déclenchent un pneumothorax dépendant du cycle.
Symptomatologie
La symptomatique clinique d'un pneumothorax est très variable, mais consiste le plus souvent en une association de douleurs thoraciques et de dyspnée. Un lien anamnestique avec une activité physique ne joue aucun rôle et n'est d'ailleurs pas documenté dans la littérature. Dans le pneumothorax sous tension, il se forme un mécanisme de valve et donc une augmentation continue de la pression intrathoracique avec compression du retour veineux vers le cœur. On en déduit les symptômes cliniques constitués d'une tachycardie, d'une chute de la pression artérielle, d'une tachypnée, d'une dyspnée et d'un essoufflement, ainsi qu'aux stades tardifs d'une turgescence des veines jugulaires, d'une hypoxie et d'un choc cardiogénique. Dans l'hémopneumothorax spontané, la rupture d'une bride d'adhérence bien vascularisée et l'association d'une pression intrathoracique négative et d'une bonne perfusion de la plèvre entraînent une perte sanguine rapide de 1 à 3 litres. Outre l'imagerie typique, l'hémopneumothorax peut également être diagnostiqué par une baisse de l'hémoglobine et, au cours de l'évolution, par un choc hypovolémique. (4)
Diagnostic par imagerie
Face à une symptomatique variable, l'imagerie revêt une importance décisive dans le diagnostic. La radiographie thoracique s'oppose ici à l'échographie thoracique. Avec une expérience suffisante, l'échographie est supérieure à la simple radiographie et atteint une sensibilité comparable à celle de la tomodensitométrie. Grâce à sa disponibilité au lit du patient, sa rapidité de réalisation et l'absence de toute exposition aux rayonnements, l'échographie est l'examen idéal pour ce tableau clinique. L'échographie peut également être utilisée pour le traitement ultérieur par drainage, afin de déterminer la hauteur de l'incision et d'exclure par exemple une surélévation diaphragmatique. En cas d'antécédents pulmonaires marqués ou d'intervention thoracique antérieure, l'évaluation par échographie est bien plus difficile, raison pour laquelle une radiographie et, le cas échéant, une tomodensitométrie sont souvent utiles dans ces situations.
Traitement
Le traitement de toute forme de pneumothorax nécessite en règle générale la mise en place d'un drain thoracique et le raccordement à un système d'aspiration continue pour favoriser la réexpansion du poumon. Le traitement conservateur non interventionnel fait l'objet de nombreux débats et est pratiqué différemment selon les pays. Chez les patients présentant un petit pneumothorax (inférieur à 20 % du volume de l'hémithorax) et une absence de symptômes cliniques, la surveillance est également adéquate.
Récidive et chirurgie
Le risque de récidive est de 20 à 30 % pour les patients présentant un pneumothorax spontané. (6) En cas de pneumothorax volumineux, de modifications bulleuses de l'apex pulmonaire ou de récidive dans les antécédents, ce risque peut s'élever à 70-100 %. (7)
L'intervention chirurgicale d'un pneumothorax n'est donc pas seulement indiquée en cas de fistule aérienne persistante ou de drainage insuffisant, mais aussi comme prophylaxie des récidives dans une constellation de risque correspondante. Au moyen d'une thoracoscopie vidéo-assistée, d'une résection de l'apex pulmonaire et d'une pleurectomie, le risque peut être réduit à 2-8 %. (8)