Le carcinome du pancréas représente la quatrième cause de décès par cancer en Europe et devrait se classer au deuxième rang de la mortalité par cancer d'ici 2030 [1]. La seule option thérapeutique potentiellement curative est la résection chirurgicale, qui n'atteint toujours qu'un taux de survie à 5 ans de seulement 10 % [2]. La biologie tumorale agressive a conduit, au cours des 10 dernières années, à l'introduction de nouveaux protocoles chimiothérapeutiques plus efficaces, tant en situation adjuvante que néoadjuvante, ce qui a abouti à l'établissement de concepts thérapeutiques multimodaux.
Indication opératoire
À l'initiative de la Société allemande de chirurgie générale et viscérale (DGAV), des recommandations fondées sur les preuves concernant l'indication opératoire du carcinome du pancréas ont été définies, l'indication devant être posée par une réunion de concertation pluridisciplinaire (tumor board) composée de chirurgiens pancréatiques expérimentés, conformément aux recommandations et en tenant compte des particularités individuelles du patient [3]. Selon ces recommandations, qui reposent sur l'analyse systématique de 58 travaux originaux et de 10 recommandations, il existe une indication opératoire en cas de carcinome du pancréas prouvé histologiquement ainsi qu'en cas de forte suspicion de carcinome du pancréas résécable [3, 4].
Résécabilité
La plus grande probabilité de survie est associée à la résection en tissu sain, la résection R0 [5, 6]. Dans les recommandations actuelles, la classification R0 est désormais subdivisée en « R0 narrow » (≤ 1 mm) et « R0 wide » (> 1 mm), selon que le carcinome atteint la marge de résection à moins ou plus d'un millimètre [7]. Outre la résécabilité anatomique (rapport de position entre la tumeur et les gros vaisseaux viscéraux), la biologie tumorale et l'état général du patient sont, depuis 2017, considérés comme des critères décisifs de résécabilité et ont été intégrés aux recommandations S3 actuelles sous la forme de la classification consensuelle ABC de la résécabilité [8].
Critères ABC de la résécabilité selon le consensus de l'International Association of Pancreatology (IAP)
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Source : Isaji S et al (2018) International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology18(1):2–11.
Pour l'évaluation de la résécabilité anatomique, les recommandations S3 préconisent une tomodensitométrie biphasique avec injection de produit de contraste [7]. Sur la base des critères de résécabilité anatomique, une tumeur peut être classée en primairement résécable, résécable à la limite (« borderline resectable ») et non résécable ou localement avancée [7].
L'évaluation de la résécabilité biologique se fait le plus souvent à l'aide du marqueur tumoral CA 19-9. La valeur seuil a été définie à > 500 UI/ml, car au-delà de cette valeur la résécabilité n'est présente que dans moins de 70 % des cas et une survie de moins de 20 mois est à prévoir [8, 9].
Comme autre critère, le statut de performance ECOG est utilisé en tant que résécabilité conditionnelle, les patients ayant un statut ≥ 2 présentant un mauvais pronostic [8].
Mésopancréas
Le mésopancréas, la région de tissu conjonctif entourant les gros vaisseaux de la région pancréatique, densément traversée par des vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi que par des plexus nerveux, fait l'objet de discussions depuis plusieurs années [10]. Des méta-analyses suggèrent que la résection mésopancréatique totale permet de meilleurs résultats oncologiques [11]. Lors de la résection de la tête du pancréas, on procède à l'ablation complète du tissu mésopancréatique entre la veine porte, l'artère hépatique, la base du truncus coeliacus et l'artère mésentérique supérieure (opération triangle [12, 13]) ; lors des résections pancréatiques gauches (carcinomes du corps, de la queue), on réalise la pancréatosplénectomie modulaire antégrade radicale (RAMPS [14]).
[RAMPS : Ici, selon l'extension tumorale, on distingue une procédure RAMPS antérieure d'une procédure postérieure, dans laquelle la résection est essentiellement plus radicale vers le dorsal. Dans le RAMPS antérieur, la résection inclut le fascia de Gerota et la graisse périrénale du côté gauche. En revanche, dans le RAMPS postérieur, on réséque en plus du fascia de Gerota et de la graisse périrénale la glande surrénale gauche.]
Résection vasculaire
Lors des résections veineuses dans les centres, la morbidité et la mortalité ne sont que minimalement accrues et une survie globale adéquate est possible [15, 16]. Ainsi, selon les recommandations S3 actuelles, une résection vasculaire de la veine porte peut être réalisée en cas d'infiltration tumorale ≤ 180° ou même dans des situations complexes telles qu'une transformation caverneuse avec reconstruction [17]. Les résections artérielles, en revanche, sont très risquées, souvent complexes et nécessitent fréquemment aussi des reconstructions veineuses simultanées. Les patients ne bénéficient souvent pas sur le plan oncologique de ces interventions étendues et présentent fréquemment des données de survie plus défavorables que les patients sans résection vasculaire [18]. Les résections artérielles devraient donc être évitées en dehors des centres.
Les résections artérielles inattendues peuvent être évitées en vérifiant, lors d'une résection pancréatique à visée curative, l'absence de tumeur au niveau de l'artère mésentérique supérieure et du truncus coeliacus par une exposition précoce. La stratégie « artery-first » aide à éviter les interventions vaines, permet une meilleure planification des résections et reconstructions vasculaires et améliore, dans les centres disposant de l'expertise appropriée, la survie à long terme de patients sélectionnés [19].
Oligométastase
Le terme oligométastase apparaît pour la première fois dans les actuelles lignes directrices S3 et décrit la présence de ≤ 3 métastases, qui ne doivent être réséquées que dans le cadre d'études s'inscrivant dans un concept thérapeutique multimodal [7]. Il n'existe pas encore d'études randomisées, mais la résection d'oligométastases semble améliorer les données de survie des patients par rapport à une chimiothérapie palliative, en particulier après un traitement néoadjuvant [20 - 23]. En Allemagne, les études HOLIPANC et METAPANC traitent actuellement de ce sujet [24].
Concepts thérapeutiques néoadjuvants
Chez les patients atteints d'un carcinome pancréatique borderline résécable, la ligne directrice actuelle recommande une chimiothérapie ou une radiochimiothérapie préopératoire ; dans les carcinomes résécables, elle ne doit pas être réalisée en dehors d'études [7]. Les recommandations reposent sur les données d'une méta-analyse ainsi que sur des données d'études publiées récemment [25, 26]. Étant donné qu'après un traitement néoadjuvant, la résécabilité des carcinomes pancréatiques initialement borderline résécables et localement avancés est difficile à évaluer sur le plan morphologique par imagerie, la ligne directrice recommande, en cas de maladie stable, une exploration chirurgicale pour évaluer une résécabilité secondaire [7, 27]. Lors de l'évaluation d'une résécabilité secondaire, la baisse de la valeur du CA 19-9 peut également être utile [28, 29].
Techniques laparoscopiques et robotique dans le carcinome pancréatique
Les résections pancréatiques gauches et céphaliques doivent être considérées de manière différenciée. Pour les résections gauches par technique laparoscopique, l'étude randomisée contrôlée LEOPARD a montré une convalescence plus rapide, une moindre perte sanguine et aucune augmentation du taux de complications par rapport à la technique ouverte [30]. Dans l'analyse combinée des études LEOPARD et LAPOPS, ces données ont été confirmées [31]. La qualité de vie à long terme reste inchangée avec la technique laparoscopique [32]. Une méta-analyse des données disponibles a donné des résultats comparables pour le taux de résection R0 et le taux de chimiothérapie adjuvante [33]. La survie globale médiane était identique, avec 28 et 31 mois respectivement pour les résections pancréatiques gauches laparoscopiques et ouvertes [34].
Pour les résections céphaliques du pancréas, l'étude randomisée et contrôlée LEOPARD-2 publiée en 2019 a mis en évidence une mortalité plus élevée (mortalité à 90 jours de 10 %) dans le groupe laparoscopique, qui ne présentait aucun avantage par rapport au groupe ouvert en termes de douleurs postopératoires, de convalescence, de durée d'hospitalisation et de qualité de vie [36]. Une récente étude randomisée chinoise a montré, pour la résection céphalique du pancréas par laparoscopie, une mortalité comparable avec seulement un léger avantage de la technique laparoscopique [37].
La robotique s'est également imposée dans la chirurgie pancréatique au cours des 10 dernières années. Ainsi, outre la résection gauche techniquement plus simple, la duodénopancréatectomie est de plus en plus fréquemment réalisée. Une longue courbe d'apprentissage est toutefois nécessaire ici [37] et une évaluation définitive concernant les résultats oncologiques n'est pas encore possible à ce jour. Concernant l'utilisation de la robotique dans les indications malignes, seules des études observationnelles sont disponibles, qui démontrent la faisabilité et montrent les avantages potentiels de la technique mini-invasive [38, 39, 40]. Selon les recommandations internationales, une indication maligne ne constitue pas une contre-indication de principe à la robotique, mais les résultats d'essais contrôlés randomisés et donc des résultats de haute qualité ne sont vraisemblablement attendus que dans 3 à 5 ans [41].
Centralisation de la chirurgie pancréatique
Dans les centres à haut volume de chirurgie pancréatique, la mortalité postopératoire peut être réduite et la survie augmentée [42, 43, 44]. Dans ce contexte, à la suite de la décision du Comité fédéral commun en Allemagne, les volumes minimaux pour les interventions pancréatiques complexes seront relevés à partir de 2024 de 10 actuellement à 20 résections par an.
Opération de Whipple versus duodénopancréatectomie avec préservation du pylore (PPPD)
Deux procédures chirurgicales sont envisageables pour la résection des carcinomes de la tête du pancréas et périampullaires : la résection classique selon Kausch-Whipple et la duodénopancréatectomie avec préservation du pylore. Cette dernière présente l'avantage de préserver le passage physiologique des aliments et de réduire les syndromes de dumping, la perte de poids postopératoire et le reflux [45-52].
Les études plus récentes [49, 51, 52] ont pu montrer un taux de transfusion et une durée d'hospitalisation moindres chez les patients PPPD par rapport au groupe Whipple. La morbidité postopératoire ne différait pas significativement entre les deux groupes. La survenue de troubles de la vidange gastrique était comparable dans les deux groupes (Whipple 23 % vs PPPD 22 %). Concernant la radicalité chirurgicale, il n'y avait pas non plus de différence significative (R0-Whipple 82,6 % vs R0-PPPD 73,6 %). Le suivi à long terme a montré des taux de survie globale comparables.