Selon les connaissances récentes, le sinus pilonidalis est une affection acquise ; une cause congénitale, autrefois évoquée, semble aujourd'hui improbable.
Les facteurs suivants sont considérés comme prédisposants dans sa survenue : sexe masculin, surpoids, pilosité importante dans le sillon interfessier (rima ani), manque d'hygiène, activités sédentaires, sillon glutéal profond, antécédents familiaux positifs.
Les poils jouent à cet égard un rôle particulièrement important : dès les années 80 du siècle dernier, F. Stelzner a démontré que les poils, fixés par de petits crochets, pénètrent la peau. Un autre indice du rôle essentiel des poils est le fait que le sinus pilonidalis est inconnu en Chine, car les Chinois n'ont pas de poils dans le sillon interfessier (rima ani).
Dans leur dernière version actualisée de 2014, les recommandations de la Société allemande de coloproctologie préconisent l'intervention ouverte comme méthode de traitement de choix.
L'abcès est d'abord largement mis à plat (marsupialisé) afin de permettre un drainage efficace. Le traitement définitif du sinus pilonidalis est ensuite réalisé de manière élective selon l'un des deux procédés suivants :
- Excision avec cicatrisation secondaire, ou
- Excision avec fermeture primaire de la plaie (uniquement au stade exempt d'infection !) → après l'excision, la plaie est fermée d'emblée par suture, éventuellement avec une reconstruction plastique.
L'administration locale ou systémique d'antibiotiques est à rejeter, car elle n'entraîne pas de guérison définitive du sinus. L'injection de solution de phénol est obsolète en raison de sa toxicité élevée et d'une possible résorption du phénol.
Il n'existe pas de guérison spontanée. Un sinus pilonidalis asymptomatique persiste à vie, mais peut également évoluer vers la forme aiguë (avec formation d'abcès) ou vers le stade chronique. Après une évolution prolongée, une dégénérescence maligne est théoriquement possible, mais n'est décrite que dans de rares cas dans la littérature.
Après excision, la cicatrisation secondaire n'est pas, en tendance, significativement plus efficace que la cicatrisation primaire. Le taux de récidive est plus faible avec le traitement ouvert (significatif dans l'analyse Cochrane actuelle).
L'excision du sinus pilonidalis doit en principe être complète. Typiquement, l'excision du pannus de granulation est réalisée jusqu'à proximité du fascia sacré. Dans la littérature, il n'existe cependant aucun indice fiable indiquant que le périoste devrait être touché. Au contraire, il faut supposer qu'une excision du périoste avec dénudation du sacrum accentue les douleurs postopératoires et détériore nettement la cicatrisation.
Afin de garantir une excision complète, il est recommandé de marquer le tissu inflammatoire en forme de terrier de renard au bleu de toluidine. Doll et ses collaborateurs ont ainsi pu montrer que l'utilisation du bleu de toluidine a une influence significative sur le taux de récidive.
Une fermeture primaire médiane de la plaie après excision d'un sinus pilonidal est associée à une morbidité postopératoire et à un taux de récidive élevés. La fréquence des troubles de la cicatrisation atteint un taux de 30 % ou plus en cas de fermeture primaire médiane de la plaie.
Pour le traitement ouvert de la plaie, un temps de cicatrisation de plus de 3 mois n'est pas inhabituel.
Le traitement ouvert de la plaie ne constitue pas une alternative optimale en raison de la phase de traitement postopératoire prolongée et de la charge socio-économique (mais une récidive multiple n'est pas non plus optimale). Les méthodes chirurgicales qui évitent la formation d'une plaie médiane et conduisent à un aplatissement du sillon interfessier semblent judicieuses et pourraient conduire à de meilleurs résultats à court et à long terme. D'autres études sont nécessaires à ce sujet.
Une antibioprophylaxie systémique préopératoire ne semble pas influencer l'évolution de la cicatrisation. Cela a pu être démontré dans l'étude prospective randomisée de Sondenaa. D'autres rapports ont également confirmé cette observation.
L'épilation est théoriquement censée réduire le taux de récidive. Néanmoins, on sait depuis longtemps qu'une épilation mécanique par rasage à la lame n'apporte aucun avantage. Ainsi, Stirnemann et Blasimann ont montré dès 1983 que le taux de récidive ne peut pas être réduit par le rasage mécanique. Une étude de cohorte de la Bundeswehr datant de 2009 a également montré le même effet, selon lequel le rasage mécanique favorisait même l'apparition de récidives (Petersen 2009). La question de savoir si l'épilation sans production de poils cassés supplémentaires (épilation au laser) pourrait devenir une option thérapeutique prometteuse pour la prévention des récidives fait l'objet d'autres investigations et ne peut actuellement pas encore être recommandée de manière générale.