Le traitement de la maladie hémorroïdaire précoce peut être conservateur par des modifications alimentaires, la régulation du transit, la sclérothérapie et le recours aux ligatures élastiques. Si les mesures conservatrices échouent et qu'apparaît une maladie hémorroïdaire de troisième ou quatrième degré avec une symptomatologie subjectivement invalidante, un traitement chirurgical est nécessaire. Chaque année, environ 50 000 personnes sont opérées en Allemagne en raison d'une maladie hémorroïdaire, ce qui ne représente que 5 % de tous les patients traités pour des hémorroïdes. Les inconvénients des méthodes chirurgicales courantes résident dans le fait qu'une incapacité de travail de 2 à 4 semaines et des douleurs postopératoires intenses peuvent survenir.
Si une procédure de résection (monosegmentaire ou multisegmentaire) est indiquée, il existe en principe les options suivantes :
- hémorroïdectomie ouverte selon Milligan-Morgan (MM),
- hémorroïdectomie fermée selon Ferguson (FG),
- hémorroïdectomie sous-anodermique/sous-muqueuse selon Parks (PA),
- hémorroïdectomie reconstructive selon Fansler-Arnold (FA).
E. T. C. Milligan et C. N. Morgan, de Grande-Bretagne, ont réalisé pour la première fois vers 1935 l'excision segmentaire ouverte qui porte leur nom et l'ont décrite en 1937 [1]. La procédure selon MM est la procédure la plus fréquemment réalisée dans le traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaire, y compris en Allemagne [2 - 5].
La plupart des interventions sont réalisées sous anesthésie générale ou locorégionale. Certains auteurs mentionnent également la réalisation sous anesthésie locale, parfois avec sédation [6, 7, 8]. En règle générale, l'intervention se déroule en hospitalisation avec une durée moyenne de séjour de 3 jours [9, 10]. Avec une sélection appropriée des patients, l'intervention peut également être réalisée en ambulatoire [6, 7]. La durée de l'intervention varie de 10 à 40 minutes, la moyenne étant de 30 minutes [9, 10]. La durée de l'incapacité de travail varie de 7 à 30 jours et est en médiane de 18,6 jours [11].
La douleur postopératoire revêt, ce qui se comprend, une grande importance pour le patient. Il semble que l'étendue de l'intervention (1, 2 ou 3 pédicules) n'ait aucune incidence sur la durée et l'intensité des douleurs [12].
La fréquence d'une incontinence partielle postopératoire se situe, selon les données de la littérature, entre 0 et 28 %, mais elle est ici majoritairement transitoire [13, 14]. Johannson a déterminé un taux d'incontinence liée à l'intervention de 9,5 % [15]. Une autre étude n'a trouvé aucune différence d'incontinence avant et après une hémorroïdectomie selon MM [16]. Il existe cependant la possibilité qu'un trouble de la continence préexistant puisse s'intensifier après une intervention selon MM.
Dans la mesure où elles sont indiquées, les données sur le succès de l'intervention varient, selon le suivi, entre 67 % et 100 % [9, 13, 15, 17, 18, 19]. Les récidives sont rapportées entre 0 % et 7,6 %, une étude indiquant 12 % [8, 9, 17 - 22]. Dans moins de 2 % des cas recensés, une nouvelle intervention en raison d'hémorroïdes a été nécessaire.
Les données concernant les complications postopératoires varient entre 0 et 25 % et concernent majoritairement la rétention urinaire et les hémorragies [18, 23]. Dans un petit groupe de 25 patients, des hémorragies sont survenues chez 5 patients (20 %), dont une seule (4 %) a nécessité un traitement chirurgical [24]. Dans les études portant sur un plus grand nombre de patients, le taux d'hémorragies est généralement de 1 à 2 %. Les sténoses ou strictures postopératoires surviennent avec une fréquence allant jusqu'à 6 %, alors qu'elles ont été rapportées à 20 % dans un unique ECR de faible qualité [8, 20]. Une incontinence fécale consécutive à une lésion sphinctérienne, en tant que complication à long terme, est rare, avec un taux de 4,5 % [25].
L'utilisation de la radiofréquence (instruments de scellement bipolaire) entraîne une durée opératoire plus courte, moins de saignements, moins de résections d'anoderme et moins de douleurs postopératoires en raison de la diffusion thermique réduite [26]. Cependant, l'effet de réduction des douleurs ne se manifeste qu'entre le 7e et le 14e jour postopératoire et ne se produit plus par la suite [27].
L'efficacité de l'hémorroïdopexie par agrafage, en tant que procédure non résective et donc pexante, a été étudiée dans de nombreuses études. Watson et al. ont montré en 2016 que les douleurs après une hémorroïdopexie sont moindres dans l'évolution postopératoire à court terme (6 semaines) qu'après une hémorroïdectomie [28]. Cependant, l'hémorroïdectomie a été favorisée en ce qui concerne les facteurs tels que les taux de récidive, les troubles, les réinterventions et la qualité de vie. Les auteurs d'une méta-analyse récente parviennent à des conclusions similaires [29]. Dans une étude de synthèse de 2015, qui a examiné le traitement de 7827 patients atteints d'hémorroïdes de troisième ou quatrième degré, il a été constaté que l'hémorroïdopexie par agrafage entraîne davantage de récidives que l'hémorroïdectomie conventionnelle [30]. D'autres méta-analyses montrent également que la technique d'agrafage présente un taux de récidive plus élevé [31]. Selon la recommandation allemande « Maladie hémorroïdaire », une hémorroïdopexie par agrafage peut être proposée comme procédure possible en cas de maladie hémorroïdaire de troisième degré. En raison du taux de récidive accru par rapport aux opérations conventionnelles, la technique d'agrafage ne devrait pas être utilisée en cas de maladie hémorroïdaire de quatrième degré [25].
Dans certaines études, « le MM » a été combiné avec d'autres procédures telles que la dilatation anale ou la sphinctérotomie. Bien que Mortensen n'ait constaté aucune différence significative dans la manométrie postopératoire entre les patients avec ou sans dilatation anale, trois patients du groupe dilatation présentaient une incontinence légère après un an [32]. Galizia rapporte que la combinaison du MM avec une sphinctérotomie a réduit les pressions de repos et de contraction, et Mathai a mis fin à son étude parce que la sphinctérotomie supplémentaire entraînait des taux d'incontinence élevés [8, 18]. En raison de taux d'incontinence accrus, l'excision segmentaire selon Milligan-Morgan ne devrait donc pas être combinée avec une sphinctérotomie.