Selon les connaissances récentes, le sinus pilonidalis est une affection acquise ; une cause congénitale autrefois discutée paraît aujourd'hui improbable.
Les facteurs suivants sont considérés comme prédisposants dans son apparition : sexe masculin, surpoids, forte pilosité au niveau de la rima ani, manque d'hygiène, activités sédentaires, un sillon interfessier profond, antécédents familiaux positifs.
Les poils jouent un rôle particulier dans ce contexte : F. Stelzner a ainsi démontré dès les années 80 du siècle dernier que les poils, fixés par de petits crochets, pénètrent la peau. Un autre indice montrant que les poils jouent un rôle essentiel est le fait que le sinus pilonidalis est inconnu en Chine, car les Chinois ne présentent pas de poils dans la rima ani.
Dans leur dernière forme actualisée de 2014, les recommandations de la Société allemande de coloproctologie préconisent l'intervention chirurgicale comme méthode de traitement de choix.
L'abcès est d'abord largement mis à plat afin de permettre un drainage efficace. La prise en charge définitive du sinus pilonidalis est ensuite réalisée de manière élective en deux temps selon l'un des deux procédés suivants :
- Excision avec cicatrisation secondaire ou
- Excision avec fermeture primaire de la plaie (uniquement au stade exempt d'infection !) → après l'excision, la plaie est fermée en première intention par suture, le cas échéant avec une reconstruction plastique.
L'administration locale ou systémique d'antibiotiques est à rejeter, car elle n'entraîne pas de guérison définitive du sinus. L'injection de solution de phénol est obsolète en raison de sa forte toxicité et d'une possible résorption du phénol.
Il n'existe pas de guérison spontanée. Un sinus pilonidal asymptomatique persiste toute la vie, mais peut également évoluer vers la forme aiguë (abcédée) ou vers le stade chronique. Après une existence prolongée, une transformation maligne est possible. Davis et al., Kulaylat et al. ont trouvé plus de 40 cas de ce type jusqu'en 1966 ; dans 80 % des cas, il s'agissait d'un carcinome épidermoïde.
Après excision, la cicatrisation secondaire n'est pas significativement plus efficace que la fermeture primaire de la plaie en ce qui concerne la récidive.
Toutes les études montrent une tendance à un faible taux de récidive après cicatrisation secondaire, mais la significativité n'a jamais été atteinte.
Il existe une opinion répandue selon laquelle le traitement ouvert de la plaie entraîne un taux de récidive plus faible. La théorie à ce sujet stipule qu'une cicatrice stable se forme et qu'ainsi aucune récidive ne peut survenir dans le tissu cicatriciel dépourvu de poils. Cette théorie ne peut pas être étayée par la littérature. Allen-Mersh avait déjà montré dans sa revue de 1990 que le traitement ouvert de la plaie s'accompagne d'un taux de récidive moyen de 13 %. Doll et ses collaborateurs ont récemment pu démontrer un taux de récidive actuariel de 22 % après une période de suivi de près de 15 ans.
L'excision du sinus pilonidalis doit en principe être complète. Typiquement, l'excision du pannus de granulation est réalisée jusqu'à proximité du fascia sacré. Cependant, la littérature ne fournit aucune indication certaine quant à la nécessité de toucher le périoste. Au contraire, il faut supposer qu'une excision du périoste avec dénudation du sacrum accentue les douleurs postopératoires.
Afin de garantir une excision complète, il est recommandé de marquer le tissu inflammatoire en forme de terrier de renard avec du bleu de méthylène. Ainsi, Doll et ses collaborateurs ont pu montrer que l'utilisation du bleu de méthylène a une influence significative sur le taux de récidive.
Une fermeture primaire médiane de la plaie après excision d'un sinus pilonidalis est associée à une morbidité postopératoire et à un taux de récidive élevés. La fréquence des troubles de la cicatrisation atteint un taux de 30 % et plus en cas de fermeture primaire médiane de la plaie.
Pour le traitement ouvert de la plaie, un temps de cicatrisation de plus de 3 mois n'est pas inhabituel.
Le traitement ouvert de la plaie ne représente pas une alternative optimale en raison de la phase de traitement postopératoire prolongée et de la charge socio-économique. Les méthodes opératoires qui évitent la formation d'une plaie médiane et conduisent à l'aplatissement du sillon interfessier semblent judicieuses et conduisent à de meilleurs résultats à court et à long terme.
Dès 1973, Karydakis rapportait les résultats d'une nouvelle méthode opératoire qu'il avait développée pour le traitement d'un sinus pilonidalis. Le principe opératoire reposait sur la pathogenèse de la maladie postulée par l'auteur.
L'axe de l'incision cutanée ellipsoïde devrait se situer 2–3 cm latéralement par rapport à la ligne médiane, du côté où la maladie est le plus marquée. Les orifices fistuleux dans la rima ani (pore primaire ou pores primaires) doivent être excisés, mais les orifices fistuleux secondaires peuvent être laissés en place s'ils se trouvent en dehors de la zone d'excision. Autour de l'orifice fistuleux secondaire, une simple excision économe de la peau est suffisante. Après le marquage de la ligne d'incision, la peau est excisée avec le tissu adipeux sous-cutané. L'épaisseur de la pièce de résection ne devrait pas dépasser 1 cm, car le défect ainsi créé serait sinon trop grand et difficile à fermer. Du côté opposé, un lambeau est mobilisé en emportant le tissu adipeux sous-cutané, la largeur du lambeau étant de 2–3 cm et son épaisseur de 1 cm. À l'aide d'une série de sutures résorbables de calibre 2-0, le lambeau est saisi à son bord latéral et suturé exactement sur la ligne médiane. Le fascia sacré ou la capsule du sinus pilonidalis forment sur la ligne médiane un lit de suture solide. Un drain aspiratif est mis en place afin d'éviter la formation d'un hématome. Suivent une rangée de sutures sous-cutanées et la suture cutanée.
Le taux de récidive rapporté par Karydakis chez plus de 6000 patients opérés était inférieur à 1 %, la morbidité postopératoire, le plus souvent des infections superficielles de la plaie, était inférieure à 10 %. Les bons résultats obtenus avec l'opération de Karydakis ont par la suite pu être reproduits par d'autres auteurs.
Parmi les critiques potentielles de l'opération selon Karydakis, il convient de mentionner la modification cosmétique des fesses et l'apparition de paresthésies. L'intervention aplanit largement la rima ani. En particulier chez les femmes, cette modification doit être discutée avec la patiente avant l'opération.
Les paresthésies au niveau du lambeau surviennent fréquemment, elles persistent parfois plus d'un an. Cependant, cela ne gêne pas les patients.
Une antibioprophylaxie systémique préopératoire ne semble pas influencer le déroulement de la cicatrisation. Cela a pu être démontré dans l'étude prospective randomisée de Sondenaa. D'autres rapports ont également confirmé cette observation.
L'importance de l'antibioprophylaxie postopératoire après la réalisation d'un procédé avec fermeture asymétrique de la plaie (par ex. opération de Karydakis) ou après plasties par lambeau reste encore incertaine. Certains auteurs rapportent un effet positif de l'antibiothérapie postopératoire (ciprofloxacine, céfuroxime ou métronidazole pendant 4–5 jours) sur la fréquence des troubles postopératoires de la cicatrisation.
L'avantage de l'antibiothérapie postopératoire en ce qui concerne la cicatrisation n'est cependant pas scientifiquement prouvé.
Les fils cutanés devraient être laissés in situ pendant au moins 14 jours.
Une recommandation générale de repos au lit immédiatement après l'opération n'est pas fondée sur des preuves. Néanmoins, il convient de conseiller au patient d'observer un repos au lit allégé durant les premiers jours après l'opération et de renoncer également aux activités physiques lourdes durant les premières semaines suivant le retrait du matériel de suture.
L'épilation est théoriquement censée réduire le taux de récidive. Cependant, il est connu depuis longtemps que l'épilation mécanique par rasage à la lame n'apporte aucun avantage. Ainsi, Stirnemann et Blasimann ont montré dès 1983 que le taux de récidive ne peut être réduit par le rasage mécanique. Une étude de cohorte de la Bundeswehr datant de 2009 a également mis en évidence le même effet, selon lequel le rasage mécanique favorisait même l'apparition de récidives (Petersen 2009). L'épilation sans production de poils cassés supplémentaires reste néanmoins une option thérapeutique prometteuse pour la prévention des récidives. Par conséquent, d'autres méthodes d'épilation devront prouver leur efficacité. L'épilation au laser occupe ici une place prépondérante. Au moins 5 séances sont nécessaires pour éliminer complètement les poils du sillon interfessier (rima ani). Ensuite, la rima ani reste durablement moins pileuse.